羅 燕 陳明光 張 昆

因首診眼科而發(fā)現(xiàn)白血病的臨床報道較少。筆者于2013年3月收治1例表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的急性粒細(xì)胞性白血病患者，現(xiàn)將診治情況報告如下。

患者，楊xx，女，36歲，農(nóng)民。因雙眼視力下降，視物模糊11個月，于2013年3月1日來我院眼科就診?；颊咦栽V2012年4月以來，無明顯原因出現(xiàn)雙眼視力下降，視物模糊，伴有頭昏、頭痛，全身乏力。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“雙眼視神經(jīng)炎”，行頭顱MRI檢查未見異常，曾服用感冒藥及活血化瘀類中成藥無明顯療效，后未再治療，雙眼視力下降逐漸加重。眼部檢查：視力：右眼0.06，矯正 0.15（-0.50DC/180），左眼 0.12，矯正 0.15（-0.25DS），雙眼外眼正常，玻璃體輕度混濁，眼底檢查：雙眼視盤水腫，邊界不清，靜脈擴(kuò)張紆曲，動脈無異常，動脈靜脈比例為1∶2，視網(wǎng)膜見散在點片狀暗紅色出血，出血以視盤周圍為主，黃斑受波及，中心凹光反射消失（圖 1-2）。眼壓：右眼 17 mmHg，左眼 15 mmHg。熒光素眼底血管造影檢查顯示雙眼視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，管壁熒光素染色，點片狀出血遮蔽熒光，視網(wǎng)膜赤道部及周邊部有散在微血管瘤樣高熒光點，晚期黃斑部熒光素滲漏（圖3～6）。診斷：雙眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。由門診收住院。

全身檢查：輕度貧血貌，面色黃，唇色暗紅，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，頸部淋巴結(jié)無腫大，肝脾未觸及，余未見異常。入院次日實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)397×109/L，中幼粒細(xì)胞52%，淋巴細(xì)胞10%，單核細(xì)胞6%，嗜酸性粒細(xì)胞3%，嗜堿性粒細(xì)胞1%，幼稚細(xì)胞28%，有核紅細(xì)胞1%；紅細(xì)胞計數(shù) 3.41×1012/L，血紅蛋白 102g/L，紅細(xì)胞壓積0.31L/L，平均血紅蛋白含量29.90pg，平均血紅蛋白濃度332g/L，紅細(xì)胞分布寬度（SD）62.4fL,紅細(xì)胞分布寬度（CV）19.2%，血小板計數(shù) 417×109/L，血小板壓積0.46%。初步診斷為白血病引起眼底病變，轉(zhuǎn)至外院血液科就診，明確診斷為急性粒細(xì)胞性白血病。收住血液內(nèi)科病房治療。

討論

由眼科首診發(fā)現(xiàn)白血病的報道較少，常有誤診發(fā)生，本例患者出血斑的白心較小，而出血較多，容易誤診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞。雖已出現(xiàn)眼部癥狀近1年，因無發(fā)熱、脾腫大等典型癥狀而多次就診均未考慮白血病，僅在入院常規(guī)血液檢查中得以明確診斷，這也提醒眼科醫(yī)師既要熟悉本專業(yè)知識，又需掌握各種全身疾病的眼部表現(xiàn)，以免延誤病情。

視網(wǎng)膜出血為白血病患者較多見的眼底病變，占白血病眼底病變的第2位，也有統(tǒng)計認(rèn)為居首位。出血部位可深可淺，甚至可有視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜下出血，多呈火焰狀或圓形，少數(shù)呈點狀、線狀或不規(guī)則形，其主要特點是有白芯出血，白色中心可能是白血病細(xì)胞浸潤或神經(jīng)纖維變性，也可能是出血中央部位溶血所致〔2〕。白血病患者的眼底出血與血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的降低有明顯關(guān)系，而白細(xì)胞的增高與roth斑的出現(xiàn)明顯相關(guān)〔1〕。視網(wǎng)膜出血可發(fā)生在眼底任何部位，最常見位于后極部。國外曾報道74例急性白血病患者，其中發(fā)生視網(wǎng)膜病變者32例，占43%〔1〕。各型的白血病患者眼底均可有病變，多見于急性粒細(xì)胞性白血病，早期輕型白血病患者可有靜脈迂曲、擴(kuò)張，嚴(yán)重者為血管模糊，靜脈旁有白血病細(xì)胞浸潤的白色鞘膜伴行。眼底小動脈管徑可正?；驍U(kuò)張，色淺黃。但以靜脈改變?yōu)橹?。白血病?xì)胞浸潤在篩板之前，可使視盤邊界模糊，視盤水腫可高達(dá)數(shù)個屈光度，同時伴有出血。黃斑區(qū)出血時是白血病腦出血的重要警示。白血病患者一旦出現(xiàn)黃斑區(qū)出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，采取必要的治療措施，以減少腦出血發(fā)生的危險性。白血病患者一旦進(jìn)入緩解期，黃斑部出血和視物不清會逐漸好轉(zhuǎn)，不需特別治療〔2〕。此病例提醒眼科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似雙眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞，伴有全身不適癥狀的患者，應(yīng)考慮患有白血病的可能性。

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