王 珍 梁麗娜 白昱旸 唐由之

2中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院（北京100040）

3廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州510405）

唐由之教授是我國著名的眼科專家，首批“國醫(yī)大師”。他師古而不泥古，對眼科疾病的臨床診治有獨(dú)到的見解，療效顯著。我們有幸?guī)煆膰t(yī)大師唐由之，親聆教誨，獲益良多。在臨床跟診中，發(fā)現(xiàn)唐由之教授善用制首烏、黃精，尤其對于眼底病患者，現(xiàn)就其用此二藥經(jīng)驗(yàn)試總結(jié)一二，以饗同道。

1 藥物概述

何首烏又名首烏、赤首烏，為蓼科植物何首烏的干燥塊根，首載于《開寶本草》，根據(jù)炮制方法的不同，可分為生首烏和制首烏。生首烏味苦、澀、性平，具有解毒、消癰、潤腸通便之功效〔1〕，常用于腸燥、便秘等癥；制何首烏是其炮制品，味甘苦微澀，微溫。歸肝、心、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎，益精血，烏須發(fā)，強(qiáng)筋骨的功效〔2〕。 《本草綱目》云：“何首烏，足厥陰少陰藥也。白者入氣分，赤者入血分，腎主閉藏，肝主疏泄，此物氣溫味苦澀，苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝，能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，烏鬢發(fā)，為滋補(bǔ)良藥；不寒不燥，功居地黃、天門冬諸藥之上，氣血太和，則風(fēng)虛臃腫瘰疬諸疾可知矣”。清代黃宮繡的《本草求真》論述“首烏……專入肝經(jīng)以為益血祛風(fēng)之用，其兼補(bǔ)腎者，亦因補(bǔ)肝而兼及也。……系調(diào)補(bǔ)后天營血之需，以為常服，長養(yǎng)精神，卻病調(diào)元之餌”，認(rèn)為何首烏具有養(yǎng)血益肝兼及補(bǔ)腎作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)何首烏有增強(qiáng)免疫功能、降血脂、保肝、抗衰老、抗腫瘤、抗菌、鎮(zhèn)痛等作用〔3〕。金嘉文等通過比較何首烏、制何首烏水煎液的補(bǔ)血作用及其高效液相色譜法指紋圖譜發(fā)現(xiàn)，制首烏較生首烏具有顯著的補(bǔ)血功效〔4〕。

黃精為百合科多年生草本植物滇黃精、黃精或多花黃精的干燥根莖。味甘性平，歸肺、脾、腎經(jīng)，首載于《雷公炮炙論》，具有補(bǔ)腎益精、滋陰潤燥的作用，李時珍曰：“黃精受戊己之淳氣，故為補(bǔ)黃宮之勝品。土者萬物之母，母得其養(yǎng)，則水火既濟(jì)，木金交合，而諸邪自去，百病不生矣”?！渡裣芍ゲ萁?jīng)》云∶“黃精寬中益氣，使五臟調(diào)良，肌肉充盛，骨髓堅(jiān)強(qiáng)，其力增倍，多年不老，顏色鮮明，發(fā)白更黑，齒落更生”。現(xiàn)代研究證明，黃精具有降血壓，降血糖，降血脂，防止動脈粥樣硬化，延緩衰老和抗菌等作用〔5〕。李友元等〔6〕通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃精在降低血壓的同時也能夠降低血脂。臨床上一些眼底病又與內(nèi)科疾病密切相關(guān)，其中以高血壓、高血脂、糖尿病為多見，故黃精尤宜于此類眼底病患者。

2 病機(jī)分析

唐由之教授認(rèn)為，正常的精明視物離不開腎精肝血的濡養(yǎng)，眼睛視物雖然與五臟六腑有關(guān)，但主要靠腎的精氣上乘，腎之精氣升騰，結(jié)聚為瞳神，腎主藏精，精充則目明，《靈樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”同時，肝開竅于目，肝受血而能視，肝與腎為母子關(guān)系，精血同源，精血均為滋目之源。故內(nèi)障眼病常常肝腎同補(bǔ)，明·趙獻(xiàn)可認(rèn)為，治目者以腎為主，目雖肝之竅，子母相生，腎肝同一治也。祖國醫(yī)學(xué)中“腎藏精，主骨生髓”、“生精化血”、“精血同源”的理論，亦說明腎精與血液的生成密切相關(guān)〔7〕。故制首烏、黃精二者合用可收補(bǔ)益肝腎、填精益血之效。綜觀慕名求診于唐老者，多為久治不愈的眼底病患者。此類病人，年老體弱，且病時已久，多屬“本虛標(biāo)實(shí)”之證。目為上位，汲取五臟六腑之精華以濡養(yǎng)之，當(dāng)年老體衰，人體功能逐漸減退，腎之精氣漸虧，目失濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越；同時，腎之精氣虧虛，不能充分推動氣血順利上升，濁陰不能順利下降排出，致眼部血行不暢，瘀血內(nèi)阻，出現(xiàn)各類眼內(nèi)病變，如出血、滲出、瘢痕等眼底病變表現(xiàn)〔8〕。

同時，唐由之教授認(rèn)為，腎陰虛和腎陽虛是腎臟病理的兩個方面，虛而有熱為陰虛，虛而有寒為陽虛。兩者的性質(zhì)是不同的，陰陽、寒熱，是對立的兩個方面。腎陰、腎陽共居于腎中，是腎精和腎氣的具體表現(xiàn)，兩者各自存在又能相互化生〔9〕，陰液需要依靠陽氣的推動，陽氣需要陰液為基礎(chǔ)。腎陰虛和腎陽虛往往相互影響，出現(xiàn)陰虛及陽或陽虛及陰的病理現(xiàn)象。明·張介賓在《景岳全書·新方八陣》中提出：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！惫试谂R床處方中，唐老常以制首烏、黃精聯(lián)合應(yīng)用以陰中求陽，既可增強(qiáng)滋補(bǔ)陰精之功，亦可加重補(bǔ)益陽氣之效。

3 用藥配伍

唐由之教授認(rèn)為，肝腎精血虧損，補(bǔ)益固然重要，惟精血上注，目方得濡養(yǎng)，故常于補(bǔ)益藥中佐以理氣活血之藥，使其補(bǔ)而不滯，靜中有動，以利精血上注暢達(dá)于目。

另外，在運(yùn)用制首烏、黃精的同時，唐由之教授亦注重根據(jù)不同的眼部表現(xiàn)靈活配伍藥物。對玻璃體混濁、黃斑水腫等疾病，常配伍車前子、澤瀉等利水滲濕藥物；在治療視神經(jīng)萎縮、干性年齡相關(guān)性黃斑變性時，多加山萸肉、枸杞子、菟絲子、楮實(shí)子、覆盆子等補(bǔ)益肝腎之藥物；對于濕性年齡相關(guān)性黃斑變性者，則在滋陰基礎(chǔ)上多加旱蓮草、大小薊、茜草等止血藥物；對于稟賦不足之遺傳性疾病如視網(wǎng)膜色素變性等，則以滋陰、活血、利水、明目藥物并用。

在臨床診治中，唐由之教授遵循中醫(yī)整體觀念，辨證論治的特點(diǎn)，在治療眼部疾患時兼顧對全身癥狀的調(diào)理，如胃寒欲嘔者、酌加砂仁；睡眠欠安者加茯神。

4 病案舉例

高某，男，71歲，右眼視力下降伴視物變形10個月，患者于10個月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降伴視物變形，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右眼老年性黃斑變性”，給予石斛夜光丸口服，未見明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治于2012年12月19日求診我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。眼科檢查：視力：OD：0.15（不能矯正），OS：1.0；晶狀體周邊皮質(zhì)混濁；眼底：右眼黃斑區(qū)色素紊亂，可見大量黃白色硬性滲出伴玻璃膜疣，中心凹反光不見。左眼底大致正常。OCT：右眼黃斑水腫伴色素上皮層局部隆起。全身癥見腰酸膝軟，夜寐不安，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：右眼老年性黃斑變性（濕性）；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（右眼），肝腎陰虛。治則：滋補(bǔ)肝腎。處方：制首烏、黃精、當(dāng)歸、枸杞子、金櫻子、菟絲子、楮實(shí)子、覆盆子、車前子、澤瀉、茯神、黃芪。30劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

二診：2013年1月18日，訴服藥后無不適，右眼視物較前清晰，變形減輕，仍有腰膝酸軟，夜寐安，舌淡，脈沉細(xì)。眼科檢查：視力：OD：0.5（不能矯正），OS：1.0。眼底：右眼黃斑區(qū)色素紊亂，仍見大量黃白色硬性滲出伴玻璃膜疣，中心凹反光不見。上方去茯神，加半夏、浙貝母、昆布。90劑

三診：2013年4月26日，訴右眼視物明顯清晰，僅伴輕微變形。腰膝酸軟癥狀消失。眼科檢查：視力：OD：0.8（不能矯正），OS：1.0。 眼底：右眼黃斑區(qū)黃白色硬性滲出及玻璃膜疣明顯減少；OCT示右眼黃斑水腫較前明顯減輕。守上方，30劑。

按：該患者年老體虛，病程較久，用藥不效，眼底黃斑水腫伴玻璃膜疣增生，全身癥狀見腰膝酸軟、舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)等肝腎陰虛等癥狀，眼底表現(xiàn)為大量黃白色硬性滲出及玻璃膜疣，考慮為肝腎虧虛，精血不足，目失濡養(yǎng)，辨證為肝腎陰虛型。故采用全身辨證論治為主，眼局部辨證為輔，采用滋補(bǔ)肝腎立方，故予制首烏、黃精、枸杞子、金櫻子、菟絲子、楮實(shí)子、覆盆子滋補(bǔ)肝腎；OCT示右眼黃斑水腫，考慮為腎精虧虛，氣血不運(yùn)，脾運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生所致，故加車前子、澤瀉以利水滲濕；另久病易傷氣耗血且本例患者年老體虛，故加用黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；方中茯神是針對寐差而設(shè)，屬于加減治療。全方收滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血、利水明目之效。二診時，患者全身癥狀減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，故去養(yǎng)心安神之茯神，加昆布、浙貝母、半夏等化痰軟堅(jiān)藥物，以促進(jìn)滲出的吸收。三診時患者視力提高，全身癥狀消失，故續(xù)服上方，以鞏固療效。縱觀本病案，唐由之教授三次遣方均謹(jǐn)遵病機(jī)，重用制首烏、黃精，以補(bǔ)肝腎、益精血，使髓海得充，目絡(luò)得養(yǎng)，達(dá)到較好的療效。

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