張 紅 王雨生 張自峰

2第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科，全軍眼科研究所

伏格特-小柳-原田綜合征（VKH）是以雙側肉芽腫性葡萄膜炎、腦膜刺激癥狀和皮膚改變?yōu)樘卣鞯难劭萍膊　１静∥：Υ?臨床治療較為棘手，而且易復發(fā)。西醫(yī)主要用大劑量皮質激素治療，副作用多。中醫(yī)在西醫(yī)治療的基礎上，運用辨證論治、分期論治、單方論治及中成藥等治療，具有提高治愈率，縮短治療時間，減少激素副作用、減少病情復發(fā)等特點。本文采用病例對照研究方法，評價中西醫(yī)結合治療VKH綜合征的臨床效果。

1 研究對象與方法

1.1 病例來源

選取2006年10月至2011年10月我院眼科診斷為伏格特-小柳-原田綜合征的連續(xù)住院患者126例（252眼），其中男性59例，女性67例；最小年齡26歲，最大78歲，平均年齡（42±12.5）歲。本次研究過程中因診斷可疑、患者不配合治療、病例失訪等原因共排除18例（36眼）。

1.2 診斷標準

（1）根據(jù)典型的病史及特征性的臨床表現(xiàn)，結合美國葡萄膜炎協(xié)會（Americna Uveitis Society）在1978年采用了下述標準用于診斷VKH綜合征〔1〕：首先，患者無外傷史或手術史。第二，至少有下列四種體征：①雙側慢性虹膜睫狀體炎。②后葡萄膜炎，包括滲出性視網膜脫離、視乳頭充血或水腫或“晚霞”樣眼底。③神經體征：耳鳴頸項強直、腦神經或中樞神經問題，或腦脊液淋巴細胞增多。④皮膚改變：脫發(fā)、白發(fā)或白化。（2）熒光素眼底血管造影檢查；（3）眼部B超，頭顱MRI檢查及腦脊液檢查等相關輔助化驗檢查；（4）排除外傷手術史和其他可導致葡萄膜炎的疾病。

1.3 分組方法

根據(jù)入院日期，單日入院病例56例112眼納入治療組，雙日入院病例52例104眼納入對照組。

1.4 治療方案

所有患者均為急性期患者。

（1）對照組：治療方案：①眼前段受累者用阿托品麻痹睫狀?。虎趶头降厝姿傻窝垡狐c眼；③糖皮質激素治療，口服醋酸潑尼松片，每日1次，劑量為1 mg/（kg·d），根據(jù)病情每 1～2 周減量 10 mg，④首次減量當日雙眼球后注射甲基強的松龍針劑各20mg；⑤當糖皮質激素減量至小于25 mg后每月減量5 mg，減至10mg后維持1～2個月，直至停藥。整個激素治療時間持續(xù)6個月至8個月，最長12個月。⑥針對糖皮質激素引起的相關并發(fā)癥給予對癥治療。

（2）治療組：在對照組治療方案的基礎上，依據(jù)中醫(yī)學理論，按證候類型急性期施清熱解毒，涼血散瘀治療。加減化斑湯：生石膏（先煎）50～100 g，生石決明（先煎）20 g，生甘草 10 g，玄參 10 g，生地 10 g，紫草 10 g，丹皮 10 g，青黛（沖服）6 g，山藥 10 g，每日1劑，水煎服。癥狀緩解后以養(yǎng)陰生津，疏風清熱為主，改用養(yǎng)陰清熱湯：生地15 g，天花粉10 g，蘆根10 g，生石膏 15 g，銀花 15 g，黃芩 10 g，荊芥 10 g，防風10 g，枳殼10 g，龍膽草10 g，甘草6 g。每日 1劑，水煎服?；謴推谑B(yǎng)陰清熱、溫補脾腎。方用加減金匱腎氣丸：桂枝6 g，附子6 g，熟地黃12 g，山藥10 g，山茱萸 10 g，丹皮 10 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g。每日1劑，水煎服。同時對使用糖皮質激素引起的相關并發(fā)癥辨證施治。

1.5 觀察指標

（1）治療前后最佳矯正視力（標準對數(shù)視力表GB11533-89）；（2）平均使用糖皮質激素的時間和總劑量；（3）隨訪2年的復發(fā)率。

1.6 資料收集及統(tǒng)計學分析

以住院病歷和出院后門診隨訪病歷為基礎，由3名醫(yī)生負責填表、核對，將所得資料整理分析。數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行均衡性檢驗、Student t檢驗、x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 均衡性檢驗

兩組病例年齡、性別及病情分布比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組VKH患者的均衡性檢驗

2.2 治療前后兩組最佳矯正視力比較（表2）

治療后視力＞0.3者治療組41例82眼（73.21%），對照組 31例 62眼（59.61%），經比較 x2=0.451，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 兩組病例應用糖皮質激素時間、總劑量和隨訪2年復發(fā)率比較（表3）。

治療組應用糖皮質激素治療的平均時間為（192.6±14.5）天，較對照組（258.4±19.3）天明顯縮短；治療組平均使用糖皮質激素總治療劑量（2 180±76）mg，較對照組（3 720±113）mg明顯減少；治療組復發(fā)率23.21%，明顯低于對照組的46.15%。兩組間各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 兩組VKH患者治療前后最佳矯正視力比較

表3 兩組VKH患者應用糖皮質激素平均治療時間、總劑量和復發(fā)率比較

3 討論

伏格特-小柳-原田綜合征為嚴重的雙側葡萄膜炎、腦膜刺激征和皮膚改變。其中葡萄膜炎的特征為雙側漿液性視網膜脫離，其他眼部表現(xiàn)還包括虹膜睫狀體炎、彌漫性脈絡膜增厚和視盤充血。腦膜刺激征通常發(fā)生在疾病初期，包括頭痛、假性腦膜炎，偶爾也有局灶性神經體征。也可存在一些聽覺系統(tǒng)異常，包括耳鳴、聽力喪失和眩暈。皮膚改變的體征包括片狀脫發(fā)，睫毛、眉毛和頭發(fā)變白，片狀白化[1，2]。自從首次描述VKH綜合征到現(xiàn)在已有120余年歷史，近年來，我國的葡萄膜炎研究已步入國際先進行列。在臨床研究方面，我國學者歸納總結出我國葡萄膜炎的臨床譜系及特征，對葡萄膜炎的診斷及防治進行了一系列原創(chuàng)性研究；隨著熒光素眼底血管造影、眼部B超、OCT、MRI的逐漸普及和應用，為該病的診斷和治療提供了依據(jù)〔3-5〕。

全身使用糖皮質激素可以改善VKH綜合征的預后。大多數(shù)VKH綜合征病例在糖皮質激素治療1個月內眼內炎癥反應顯著降低或消退，在6個月內病情得到不同程度的改善或控制〔6〕。Rubsamen和Gass（1991）認為有3個因素可以預測較差視力的預后：較高的發(fā)病年齡；需長期使用糖皮質激素治療的慢性炎癥反應；視網膜下血管膜形成。他強調：早期和長期大劑量全身應用糖皮質激素療法在改善視力預后中具有重要的作用。然而，糖皮質激素治療“利劍雙刃”，長期應用會引起嚴重的全身并發(fā)癥和眼部并發(fā)癥，對其應用要相當慎重。應當盡可能低的劑量來控制眼部炎癥反應。當降低劑量時，要采取逐漸減量的方式。中醫(yī)學認為本病屬“瞳神緊小”、“瞳神干缺”或“視瞻昏渺”范疇。多因熱邪亢盛，氣血兩燔，或肝經風熱，熱郁傷津，或脾腎陽虛所致。治宜清熱解毒，涼血散瘀；養(yǎng)陰清熱或溫補脾腎等法。中西醫(yī)結合治療在西醫(yī)治療的基礎上，運用辨證論治、分期論治、單方論治及中成藥等治療可取得一定的療效〔1，7〕。

從本組資料看，治療組除采用同一西醫(yī)治療方案外，根據(jù)辨證施治加用中藥。在恢復視力方面較對照組雖然沒有統(tǒng)計學差異，但也呈現(xiàn)出提高的趨勢；從平均治療時間來看，治療組較對照組縮短66天，差異有統(tǒng)計學意義；治療組平均使用糖皮質激素的總劑量也明顯較對照組減少（P<0.05），從而降低因長期應用糖皮質激素引起的全身及眼部并發(fā)癥的發(fā)生。治療組復發(fā)率為23.21%，明顯低于文獻（2011）報告的 70.00%〔8〕。

本研究說明中西醫(yī)結合治療VKH有利于恢復視力，縮短治療周期、減少糖皮質激素使用時間和用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其有利于控制該病的復發(fā)。由于我們的研究病例數(shù)相對較少，在治療和隨訪過程中尚未提取眼內標本，缺乏對相關并發(fā)癥：如青光眼、白內障及長期應用糖皮質激素引起的全身并發(fā)癥的觀察和對照分析，今后將加強這方面的研究，進一步為中西醫(yī)結合治療VKH綜合征提供相關證據(jù)。

[1]楊培增.葡萄膜炎的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：963-989.

[2]楊培增.我國葡萄膜炎研究的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中華眼科雜志，2010，46（10）：924-929.

[3]楊培增.葡萄膜炎基礎研究中存在的問題與對策[J].中華眼科雜志，2011，47（5）：385-388.

[4]趙堪興，楊培增.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：189-190.

[5]李志杰，彭廣華，李辰.眼免疫性疾病[M].河南：河南科學技術出版社，2001：687-705.

[6]Yang P，Ren Y，Li B.Clinical characteristics of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome in Chinese patients[J].Ophthalmology， 2007，114(3)：284.

[7]張起會.眼科良方[M].北京：北京科學技術出版社，2004：299-303.

[8]張銘蓮，常永業(yè)，石慧君，等，Vogt-小柳-原田病的隨訪研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21（1）：41-43.