毛素芳+趙素玉+張慧紅+張國輝

[摘要] 目的 研究冠脈介入治療術(shù)后患者用藥依從性、自我管理現(xiàn)狀及其影響因素。方法 采用Morisky-Green測評(píng)表對(duì)180例支架植入術(shù)后8～12個(gè)月內(nèi)患者進(jìn)行調(diào)查，了解患者冠脈介入術(shù)后的用藥依從性；運(yùn)用冠心病自我管理行為量表、心理問題篩查問卷、自我管理知識(shí)問卷和一般資料調(diào)查表，對(duì)該患者進(jìn)行調(diào)查，了解該患者的自我管理現(xiàn)狀及其影響因素。結(jié)果 患者用藥依從性均較出院時(shí)有所降低，其中對(duì)氯比格雷的依從性最高（100.00%），而對(duì)ACEI/ARB依從性最低（84.44%）。該患者的管理行為量表得分為（80.46±12.10）分，總得分率為59.65%。多因素分析顯示自我管理知識(shí)、年齡、疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)、文化程度、收入水平、情緒管理知識(shí)、是否高特質(zhì)怒人群以及是否焦慮等因素影響患者的自我管理行為。結(jié)論 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者用藥依從性不理想，患者的自我管理行為處于較低水平，需要臨床醫(yī)生及患者共同關(guān)注并努力提高。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；用藥依從性；自我管理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）31-0124-05

Study on medication adherence，self-management status and its influencing factors after percutaneous coronary intervention

MAO Sufang1 ZHAO Suyu1 ZHANG Huihong1 ZHANG Guohui2

1.Department of Internal Medicine-Cardiovascular of Lishui People's Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China；2.Department of Cardiology of the First Peoples Hosptial of Zhenjiang City in Jiangsu Province， Zhenjiang 212000， China

[Abstract] Objective To study the patients medication compliance and self-management status and its influencing factors after the coronary artery intervention surgery. Methods The Morisky-Green evaluation form was used to investigate 180 patients in the 8th to 12th month after the stent implantation surgery in order to understand their medication compliance after the coronary artery intervention surgery. The self-management behavior scale， psychological problems screening questionnaire， self-management knowledge questionnaire and general information questionnaire for coronary heart disease were used to investigate the patients in order to understand their self-management status and its influencing factors. Results The patients medication compliance all reduced compared to that at discharge from hospital， of which the compliance to clopidogrel was the highest （100.00%） and the compliance to ACEI/ARB was the lowest （84.44%）. The patients management behavior scale score was （80.46±12.10） points and the total scoring rate was 59.65%. Multivariate analysis showed that self-management knowledge， age， medical management knowledge of diseases， educational level， income level， emotion management level， whether high trait anger population or not and whether anxious or not were influencing factors of the patients self-management behavior. Conclusion After the percutaneous coronary stent implantation surgery， the patients medication compliance is not ideal and their self-management behavior is at a low level， so clinicians and patients need to pay joint attention and endeavor to improve.endprint

[Key words] Percutaneous coronary stent implantation； Medication compliance； Self-management

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后需規(guī)律服用抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑等藥物以防止支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生以及降低心血管不良事件[1]，且PCI術(shù)后患者需改變不良的生活習(xí)慣，減少可能發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素，故PCI術(shù)后患者是否規(guī)律服藥及能否承擔(dān)自我管理成為醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)。本研究旨在調(diào)查PCI術(shù)后8～12個(gè)月患者用藥依從性的現(xiàn)狀及患者的自我管理行為水平及其相關(guān)影響因素，以指導(dǎo)臨床治療，減少PCI術(shù)后患者的心血管不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2013年1～5月在我院進(jìn)行常規(guī)復(fù)查的PCI術(shù)后患者180例進(jìn)行問卷調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行PCI術(shù)并獲得操作成功；②術(shù)后8～12個(gè)月；③能理解題目內(nèi)容并作答；④日常生活能自理；⑤對(duì)本次調(diào)查比較配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或認(rèn)知功能不健全；②有重要臟器損傷或嚴(yán)重功能不全；③合并其他嚴(yán)重的慢性疾??；④不配合調(diào)查者。共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷177份，有效回收率為98.3%。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 （1）采用Morisky-Green測評(píng)表[2]對(duì)180例支架植入術(shù)后8～12個(gè)月內(nèi)患者進(jìn)行調(diào)查，了解患者的用藥依從性，該測評(píng)表中的四個(gè)問題為“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意用藥？當(dāng)你覺得癥狀較前好轉(zhuǎn)時(shí)，是否自行停藥？當(dāng)你覺得癥狀改善不明顯時(shí)，是否曾自行停藥？”當(dāng)這四個(gè)問題的回答均為“否定”時(shí)定義為用藥依從性好，否則定義為依從性差。（2）冠心病自我管理行為量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）[3]。包括以下三個(gè)方面：①日常生活管理：心血管高危因素管理維度、一般生活管理維度；②疾病醫(yī)學(xué)管理：癥狀管理維度、疾病了解程度管理維度；③情緒管理：情緒認(rèn)知管理維度。各條目采用Likert量表（Likert scale）評(píng)分，該量表由一組陳述組成，對(duì)每一陳述有“非常同意”、“同意”、“不一定”、“不同意”、“非常不同意”五種回答，分別計(jì)為5分、4分、3分、2分、1分。得分高低與自我管理行為的好壞成正比。調(diào)查表內(nèi)容效度（CVI）為0.94，信度系數(shù)Cronbachα為0.88。（3）影響因素評(píng)估工具：采用以下三方面調(diào)查問卷：①一般資料調(diào)查問卷：人口學(xué)特征及疾病學(xué)特征；②自我管理知識(shí)問卷[4]：日常生活管理知識(shí)、疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)、情緒認(rèn)知管理知識(shí)；③心理問題篩查問卷[5]：心血管疾病患者心理社會(huì)問題（焦慮、憤怒、抑郁、壓力、社會(huì)支持度）。

1.2.2 研究變量 依據(jù)中國知網(wǎng)數(shù)字核心期刊及Medline中文獻(xiàn)報(bào)道的影響PCI患者自我管理行為因素，確定研究變量：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、心理問卷評(píng)分（包括是否抑郁、焦慮、高特質(zhì)怒等）、收入情況以及自我管理行為評(píng)分（包括自我管理知識(shí)、疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)以及情緒管理知識(shí)）[6]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，影響因素分析運(yùn)用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后患者用藥依從性現(xiàn)狀

由表1可見，出院時(shí)180例均在服用阿司匹林、氯比格雷等藥物，截至到隨訪時(shí)，除氯比格雷無患者出現(xiàn)依從性不良以外，其他藥物均有不同程度的順應(yīng)性不良現(xiàn)象出現(xiàn)。隨訪時(shí)除氯比格雷外，其他藥物的使用率均明顯低于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 PCI術(shù)后患者出院及隨訪時(shí)服藥情況

2.2 PCI術(shù)后患者自我管理行為現(xiàn)狀

冠心病自我管理行為量表總得分為（80.46±12.10）分，總得分率為59.65%。其中日常生活管理得分為（28.56±4.88）分，得分率為71.82%；疾病的醫(yī)學(xué)管理得分為（40.38±7.74）分，得分率為53.81%；情緒認(rèn)知管理得分為（12.62±2.82）分，得分率為62.75%。一般認(rèn)為得分率小于60%提示管理行為較差。

2.3 PCI術(shù)后患者自我管理行為現(xiàn)狀影響因素的單因素分析

以患者的性別、年齡、收入水平、焦慮和抑郁情緒等為變量，所進(jìn)行的患者自我管理行為現(xiàn)狀相關(guān)的單因素分析結(jié)果見表2。其中男116例，女64例；≥60歲105例，<60歲75例；中專及以下文化程度121例，中專以上文化程度59例；收入≥3000元49例，收入<3000元131例。日常生活管理行為影響因素的單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、高特質(zhì)怒及自我管理知識(shí)是重要的影響因素（OR>1，P<0.05）；疾病醫(yī)學(xué)管理行為影響因素的單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、收入水平和疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)是重要的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR>1，P<0.05）；在情緒認(rèn)知管理行為的單因素分析結(jié)果方面，則以焦慮、抑郁情緒及情緒管理知識(shí)為主要影響因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR>1，P<0.05）。

2.4 PCI術(shù)后患者自我管理行為現(xiàn)狀的影響因素的多因素分析

將日常生活管理、疾病的醫(yī)學(xué)管理及情緒認(rèn)知管理得分設(shè)為因變量，以單因素分析結(jié)果中有意義的因素為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析。見表3。自我管理知識(shí)、年齡、疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)、文化程度、收入水平、情緒管理知識(shí)、是否高特質(zhì)怒人群以及是否焦慮影響患者的自我管理行為；其中自我管理知識(shí)、疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)、情緒管理知識(shí)越豐富以及文化程度越高的患者，自我管理能力越強(qiáng)。endprint

3討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是目前治療冠心病最主要的方法，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、療效佳的優(yōu)點(diǎn)[7]，因冠脈病變屬慢病范疇，介入治療后需長期服藥以控制病情復(fù)發(fā)。在冠心病的臨床用藥中，抗血栓、抗血小板聚集及抗高血壓藥等均較為常用[8]。臨床用藥期間，阿司匹林、氯比格雷、ACEI/ARB類藥物、β-受體阻滯劑及降血脂藥物等[9]由于具有不同程度的不良反應(yīng)或使用不方便等缺點(diǎn)，偶見停藥、用藥不規(guī)律等依從性較差的現(xiàn)象。相對(duì)于其他疾病而言，單純冠脈病變及冠脈病變合并高血壓或糖尿病的致殘率、致死率均較高，是目前威脅人類生命健康的首要危險(xiǎn)因素[10]。冠脈介入治療后，用藥的合理與否直接關(guān)系到患者的預(yù)后治療效果?；颊咦≡浩陂g，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助下，其用藥情況相對(duì)規(guī)律、合理，但患者出院后由于缺乏專業(yè)人士的陪護(hù)和指導(dǎo)，用藥情況的好壞與其自身的自我管理能力和管理狀況直接相關(guān)。因此，以改善冠脈介入治療后患者的用藥依從性為出發(fā)點(diǎn)，探明影響患者用藥依從性的相關(guān)因素是心內(nèi)科臨床所面臨的重要任務(wù)。

在本次研究中，通過隨訪8～12個(gè)月PCI術(shù)后患者我們發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)氯比格雷的依從性最高，而對(duì)AECI/ARB依從性最低。其主要原因包括：①藥物副作用：ACEI易引起干咳、頭暈等不良反應(yīng)，且ACEI引起的干咳是臨床報(bào)道較多的患者停藥原因[11]；②患者缺少正確的用藥知識(shí)，有些患者常過分擔(dān)心藥物副作用且對(duì)中成藥、保健藥等過于相信而自行停藥；③藥物價(jià)格較高，氯吡格雷、他汀類藥物等價(jià)格相對(duì)較高，對(duì)無醫(yī)保且收入較低的患者來說經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，故這部分患者常自行停藥；④臨床醫(yī)師未給予明確或正確的用藥指導(dǎo)，未能使患者及家屬充分了解術(shù)后用藥的重要性，從而使患者的用藥依從性下降。

PCI術(shù)后患者的冠心病自我管理行為量表總得分率為59.65%，日常生活管理行為得分率最高，疾病的醫(yī)學(xué)管理行為得分率最低。其原因可能是由于目前人們生活水平及總體素質(zhì)的提高，健康問題亦越來越受到重視，加之媒體對(duì)相關(guān)知識(shí)宣傳力度增大，因此更為健康的生活模式漸漸深入人心，引發(fā)人們生活管理行為的改變。但是，因我國范圍內(nèi)醫(yī)藥知識(shí)的普及程度較低，多數(shù)人群面臨著看不懂藥品說明書、對(duì)自身疾病了解甚少及合理用藥知識(shí)缺乏等窘境，導(dǎo)致患者無法依據(jù)自身所了解的醫(yī)藥知識(shí)對(duì)自己的用藥行為進(jìn)行合理指導(dǎo)，最終體現(xiàn)為疾病的醫(yī)學(xué)管理行為差[12]。醫(yī)學(xué)管理行為差不僅會(huì)導(dǎo)致患者用藥不合理、濫用藥物或擅自停藥等現(xiàn)象，同樣是導(dǎo)致醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加及治療效果不理想的主要因素。在本次研究中，多因素分析顯示患者的自我管理知識(shí)、疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)、文化程度、收入水平、情緒管理知識(shí)是導(dǎo)致冠脈病變患者出院后用藥依從性差的主要因素。考慮原因主要有以下幾個(gè)方面[13]：①自我管理知識(shí)水平高的患者由于具備相關(guān)知識(shí)，有較強(qiáng)的自我控制能力；②年齡較輕的患者生活節(jié)奏較快、壓力較大、工作較繁忙，故對(duì)于日常生活管理的重視程度較低；③文化程度高的患者在理解和運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的能力較高，能夠做到定期復(fù)查，對(duì)病情進(jìn)行良好的自我監(jiān)測及在發(fā)病后能及時(shí)就診；④低收入患者當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，由于擔(dān)心較高的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)忽視或自己耐受而不進(jìn)行及時(shí)正規(guī)的診治，從而更加延誤病情[14]。情緒管理知識(shí)水平越高的患者，其情緒認(rèn)知管理行為越好；存在焦慮及高特質(zhì)怒的患者應(yīng)激性較強(qiáng)，從而出現(xiàn)情緒控制能力較差。因此，通過對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理現(xiàn)狀的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析，不僅能夠使我們了解患者自我管理現(xiàn)狀不理想的原因，且可為術(shù)后患者的預(yù)后治療提供重要的保障。因冠脈綜合征為慢性疾病，即使經(jīng)PCI治療，依據(jù)目前的醫(yī)療條件仍無法徹底將其治愈，需配合諸多有效的預(yù)后措施以降低患者病情復(fù)發(fā)或惡化。良好的自我管理能力和藥物依從性，不僅能夠使患者可以更好地配合醫(yī)護(hù)人員接受治療，且對(duì)于自身臨床預(yù)后效果也有著直接的影響。就醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，良好的藥物依從性可使患者的耐藥性或藥物排斥反應(yīng)的發(fā)生率降低，治療期間無需換藥或因中止藥物治療誘發(fā)病情惡化而再次住院，可降低患者預(yù)后治療的醫(yī)療費(fèi)用[15]。整體而言，明確影響患者自我管理能力的主要因素，將有效提高冠脈患者接受PCI術(shù)后的預(yù)后療效以及降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率與死亡率，其臨床意義重大。

但縱觀上述的研究結(jié)果，目前PCI術(shù)后患者用藥依從性較差且自我管理行為現(xiàn)狀也不盡人意，臨床醫(yī)師應(yīng)幫助患者及其家屬了解藥物知識(shí)，向其解釋用藥目的及解決藥物副作用辦法，以提高PCI術(shù)后患者的用藥依從性，同時(shí)建立和完善隨訪系統(tǒng)以利于完善PCI術(shù)后患者的院外管理。

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（收稿日期：2014-03-21）endprint

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（收稿日期：2014-03-21）endprint

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（收稿日期：2014-03-21）endprint