余 瓊，鐘 鳴，宋玉明＊

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸科，吉林 長春130033）

纖維支氣管鏡（fibrobronchoscope，F(xiàn)B）是診斷肺內(nèi)、支氣管占位性病變的常用手段，可起到發(fā)現(xiàn)病變及定性診斷的作用。但纖維支氣管鏡檢查不適用于那些年老體弱或是心肺功能障礙的病人，另外有些患者對該項檢查存在疑慮，所以在廣泛應用方面具有一定的局限性[1]。多層螺旋CT（multi slice helical CT，MSCT）的問世，以及CT仿真支氣管鏡（CT virtual bronchoscopy，CTVB）技術(shù)的開發(fā)使得無痛支氣管鏡檢查成為可能。近些年來，相關(guān)研究得到了進一步的發(fā)展[2，3]。本研究選取正常人群和中央型肺癌患者經(jīng)CTVB觀察氣管支氣管，對照纖維支氣管鏡（FB）結(jié)果，旨在探索CTVB的成像效果和其對中央型肺癌診斷價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

研究對象共70例。正常組：選擇2011年9月至2013年4月期間于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院就診，行CTVB檢查并行FB檢查結(jié)果正常的患者20例，男性10例，女性10；年齡范圍為20－55歲，平均年齡40歲。病變組：選擇2011年9月至2013年4月期間于我院就診，行CTVB，后行FB檢查并取病理證實為中央型肺癌的患者50例，其中男女比例為33∶17，平均年齡56.1（范圍35－66）歲。包括鱗癌29例，小細胞癌11例，腺癌9例，大細胞未分化癌1例。

1.2 掃描技術(shù)參數(shù)

掃描方式為320排連續(xù)容積掃描，掃描條件為120kV／125mAs，層厚為0.5mm，重建間隔為0.5 mm。掃描范圍自肺尖至肺底；囑患者吸氣后屏氣，1次掃描獲得全肺圖像且無呼吸運動偽影。

1.3 后處理仿真支氣管鏡成像

將320排螺旋CT掃描所得的二維橫斷面圖像轉(zhuǎn)入Vitrea工作站，進行仿真成像，同時獲得多平面重建（multiplaner reconstruction，MPR）圖像，包括橫軸位、冠狀位、矢狀位圖像，利用飛越（fly through）導航方式，用鼠標操作控制模擬照相機在氣管支氣管中的位置，并在其中穿行。MPR圖像可同時顯示光標在支氣管內(nèi)的相應位置、病變部位管壁的厚度以及腫瘤向外侵犯的范圍。

2 結(jié)果

2.1 正常組320排螺旋CTVB與FB比較

在正常人群（n＝20）中，CTVB可清楚地顯示氣管、左右主支氣管以及葉、段和亞段支氣管的腔內(nèi)情況。與FB觀察結(jié)果（100%觀察到第4級支氣管管腔，可觀察到第5級支氣管開口情況）比較，320排螺旋CTVB對第3級支氣管顯示的滿意率可高達100%，對于第4級支氣管腔的顯示滿意率也可達到90%，而對第4級以下的支氣管無法達到滿意的顯示效果。CTVB對于正常氣管、支氣管的成像效果詳見圖1，2。

2.2 病變組320排螺旋CTVB與FB對各種病變診斷的比較

（1）隆突增寬和變形：在中心型肺癌患者（n＝50）中，隆突增寬和變形在CTVB與FB檢查中顯示的陽性率均為48%（n＝24），P＞0.05。

（2）支氣管腔內(nèi)腫塊：在中心型肺癌患者（n＝50）中，F(xiàn)B發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)腫塊陽性率為56%（n＝28）；而CTVB的陽性率為60%（n＝30），其中2例為FB檢查未見腫塊而表現(xiàn)為管腔閉塞，P＞0.05。（圖3）

圖1 正常氣管。CTVB顯示氣管管腔呈類圓形，隆突銳利。左右支氣管開口處清晰可見。

圖2 正常右肺上葉支氣管。于右肺上葉支氣管開口水平，CTVB良好地顯示正常右上葉支氣管管腔和各段支氣管開口。

（3）支氣管腔狹窄：在中心型肺癌患者（n＝50）中，F(xiàn)B發(fā)現(xiàn)支氣管腔狹窄或閉塞的陽性率為78%（n＝39）；而CTVB陽性率為82%（n＝41），F(xiàn)B未能檢出的2例病灶位于亞段支氣管，P＞0.05。（圖4）

（4）狹窄遠端支氣管情況：在入組的50例中心型肺癌患者中有39例存在支氣管腔狹窄，其中FB檢查狹窄遠端支氣管的陽性率為46.15%（n＝18）；CTVB陽性率為92.31%（n＝36）。CTVB未發(fā)現(xiàn)的3例病灶位于亞段支氣管，狹窄遠端CTVB顯示不佳，P＜0.05。（圖4）

圖3 A.CTVB示左主支氣管開口閉塞，可見丘狀隆起腫物；B.FB示左主支氣管開口新生物，完全阻塞管腔。

3 討論

在仿真氣管鏡技術(shù)出現(xiàn)以前，肺癌的診斷主要依靠傳統(tǒng)CT掃描和纖維支氣管鏡（FB）檢查。CT檢查可顯示氣道內(nèi)外解剖結(jié)構(gòu)以及是否存在病變，但因其所成圖像缺乏空間立體感，且空間分辨力低，故而可能遺漏某些小的病灶；FB能直接顯示病變，并直觀觀察病變的色澤、質(zhì)地，最具有優(yōu)勢之處在于可直接行病理活檢，但同時FB作為一種侵入性檢查，無可避免其存在的一些禁忌癥和并發(fā)癥，因此FB檢查無法適用于病情危重和年老體弱患者。鑒于這兩種檢查方法互有長短，臨床上常結(jié)合二者的檢查結(jié)果最終做出臨床診斷。而CTVB正是將傳統(tǒng)CT和FB結(jié)合，彌補了二者各自的不足。

圖4 A CTVB示右肺中葉支氣管可見丘狀隆起腫物，管腔狹窄、遠端支氣管可見；B.FB示右肺中葉支氣管新生物，管腔狹窄，內(nèi)鏡不能進入。

3.1 CTVB成像效果

MSCT掃描參數(shù)的合理選擇能夠直接影響其所獲得圖像的質(zhì)量[4－9]。而在諸多掃描參數(shù)中，對于CTVB成像效果影響作用最大的是層厚[4－7]，層厚越薄則掃描所獲得的圖像部分容積效應越小，因此薄層掃描可提高圖像成像質(zhì)量。另外，影響圖像質(zhì)量的另一個重要因素是重建間隔[6－8]，縮小重建間隔，可以降低階梯狀偽影，使圖像更柔和、細膩、逼真。本組CTVB掃描參數(shù)選取的是：層厚0.5mm，重建間隔為0.5mm，所得CTVB圖像能清晰顯示氣管、隆突、左右主支氣管以及葉、段支氣管的腔內(nèi)情況，同時也可觀察亞段支氣管開口情況。Rodenwalddt[10]等人的研究中，通過對80例正常人、15例可疑支氣管狹窄的患者進行CTVB檢查，證明CTVB對氣管、支氣管解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，并能準確地顯示狹窄的部位及形態(tài)，同時可以100%發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)占位情況或外壓所致的中度以上支氣管狹窄。Hoppe[11]等人研究也表明CTVB檢查診斷氣管、支氣管狹窄的準確率可達98%。本研究結(jié)果表明CTVB可發(fā)現(xiàn)所有的腫瘤引起的支氣管狹窄，其檢查結(jié)果和FB檢查無差別。

3.2 CTVB的優(yōu)勢

CTVB檢查是一種非侵入性檢查，臨床應用中未發(fā)現(xiàn)其明顯的并發(fā)癥，且檢查時間較短，易被患者接受，尤其適用于那些不能耐受FB檢查的兒童和老人。對于那些因存在嚴重支氣管狹窄并伴有肺不張而失去手術(shù)機會的中央型肺癌患者，姑息性治療如激光治療、放療或腔內(nèi)支架等常是其首選治療方法，CTVB可準確測量阻塞段的長度，觀察阻塞遠端情況，用于術(shù)前定位及術(shù)后復查。CTVB還可為FB腔內(nèi)活檢檢查作術(shù)前準備，這些都是FB所無法實現(xiàn)的[12]。另外，CTVB對管腔狹窄和閉塞的發(fā)現(xiàn)敏感性很高，本研究病例中有39例為支氣管腔狹窄的中心型肺癌患者，在行FB檢查時，有21例患者狹窄程度較重或表面出血，檢查中出現(xiàn)不能或不敢進入遠端觀察的情況，最終，導致僅46.15% （18例）的患者觀察到遠端支氣管情況。而在CTVB檢查時，92.31%的患者成功觀察到遠端支氣管情況，僅有3例病灶位于亞段支氣管的患者未觀察到閉塞遠端情況。兩種檢查方法比較差異有顯著性意義，故而說明CTVB在檢查肺癌所致管腔狹窄部位遠端支氣管方面明顯優(yōu)于FB。

并且，MSCT一次掃描獲得的數(shù)據(jù)在進行CTVB重建的同時，還可顯示軸位、矢狀位和冠狀位的多平面重建 （MPR）圖像，這些圖像可提供大量氣道外的解剖學及病理學方面的信息，它除了顯示管腔內(nèi)的情況，還可顯示縱隔、肺實質(zhì)、胸壁、鎖骨上區(qū)、腋窩等部位有無病變，并對氣管、支氣管腔內(nèi)病變或腔外病變壓迫所致狹窄進行鑒別。而這些信息是單純纖維支氣管鏡（FB）檢查無法提供的。

3.3 CTVB的局限性

雖然CTVB較FB具有很多優(yōu)點，但也具有一定的局限性。CTVB顯示的支氣管黏膜顏色為人工偽彩，并非真正支氣管黏膜的色澤，因此無法反映病變的血供情況和質(zhì)地，更不發(fā)進行鏡下活檢及支氣管灌洗等操作[12]。故容易導致CTVB對于一些輕微的隆起性病變漏診[4，8]。現(xiàn)階段CTVB的作用還主要局限于觀察氣管腔內(nèi)局部隆起、腫物以及管腔狹窄或閉塞的形態(tài)學改變，而在對于病變的定性診斷方面，僅僅依靠CTVB診斷還存在一定局限性，但如果同時結(jié)合橫軸位、MPR圖像則可彌補這一不足。

總之，CTVB作為一種較新的檢查氣道的影像學方法，其可通過一次掃描獲得的數(shù)據(jù)，利用后處理軟件同時獲得橫斷位、MPR和CTVB圖像，并將其相互結(jié)合，有助于提高中央型肺癌診斷的敏感性和特異性，為臨床提供更多的診斷和治療信息。CTVB能在一定程度上代替FB檢查，還能觀察FB不能通過的高度狹窄的氣道遠端支氣管的情況，尤其是作為一種新型檢查方法，填補了針對危重患者、年老體弱和不愿行FB檢查患者的診斷方法的不足。

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