董明 李大鵬 任承綱

既往研究報(bào)道，腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%，居腹部外科手術(shù)后并發(fā)癥的首位［1］。老年患者由于全身器官功能減退，呼吸肌功能減弱，術(shù)中全麻方式和氣管插管易導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，而術(shù)后留置胃管引起的咽部不適，以及腹部切口疼痛都會(huì)導(dǎo)致患者本能拒絕咳嗽［2］;因此，老年患者術(shù)后容易發(fā)生肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥，影響呼吸功能恢復(fù)。

術(shù)前呼吸訓(xùn)練，是指通過(guò)加強(qiáng)腹式呼吸訓(xùn)練，增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動(dòng)度，加深呼吸幅度，增大通氣量，從而有利于改善肺通氣功能和降低術(shù)后并發(fā)癥的一種護(hù)理方法［3］。本研究通過(guò)對(duì)107例行腹部手術(shù)的老年患者進(jìn)行術(shù)前呼吸訓(xùn)練，并評(píng)價(jià)其對(duì)改善老年患者術(shù)后呼吸功能和降低術(shù)后并發(fā)癥的效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2012年6月至2013年11月期間接受腹部手術(shù)的107例老年患者作為研究對(duì)象，其中男68例，女39例，年齡60～86歲，平均(69.8±6.50)歲。將107例研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組54例，男34例，女20例，年齡61～84歲，平均(69.19±6.35)歲，采用全麻的患者53例(98.15%)，手術(shù)方式包括:結(jié)腸癌根治術(shù)14例，直腸癌根治術(shù)16例，胃癌根治術(shù)12例，胃大部切除術(shù)9例，剖腹探查、胃腸吻合術(shù)和結(jié)腸/直腸造瘺術(shù)各1例。對(duì)照組53例，男34例，女19例，年齡60～86歲，平均(70.51±6.65)歲，采用全麻的患者48例(90.57%)，手術(shù)方式包括:結(jié)腸癌根治術(shù)20例，直腸癌根治術(shù)14例，胃癌根治術(shù)12例，胃大部切除術(shù)4例，剖腹探查、胃腸吻合術(shù)和結(jié)腸/直腸造瘺術(shù)各1例。2組患者的年齡(t=1.05，P=0.29)、性別(χ2=0.02，P=0.90)、麻醉方式(χ2=2.91，P=0.09)和手術(shù)方式(χ2=3.11，P=0.80)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有腹部手術(shù)適應(yīng)證;(2)年齡≥60歲;(3)對(duì)本研究知情同意并自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急診手術(shù)患者;(2)合并有其他臟器功能不全者;(3)既往有嚴(yán)重肺部疾患史者;(4)不愿意參加本研究者。

1.3 呼吸訓(xùn)練方法 觀察組和對(duì)照組患者均給予常規(guī)腹部手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，以及指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，包括(1)腹式呼吸;(2)縮唇呼吸;(3)有效咳嗽練習(xí)。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用術(shù)前全身呼吸操進(jìn)行訓(xùn)練3～5 d，其步驟如下:(1)平靜呼吸;(2)立位吸氣，前傾呼氣;(3)單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣;(4)平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣;(5)平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣;(6)抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣;(7)立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣;(8)腹式縮唇呼吸;(9)平靜呼吸。以上各節(jié)訓(xùn)練10～20次，每節(jié)中間可穿插自然呼吸30 s，全部結(jié)束后原地踏步數(shù)分鐘，前后擺動(dòng)雙手，踢腿，放松四肢關(guān)節(jié)。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)行。對(duì)照組則不予訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后均給予治療包括:(1)持續(xù)低流量氧氣吸入;(2)靜脈輸入化痰藥物;(3)霧化吸入，3次/d;(4)機(jī)械輔助排痰，3次/d。

1.4 干預(yù)評(píng)價(jià) 2組患者分別于術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度(SpO2)變化，術(shù)后第5天行胸部X線檢查，觀察肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)記錄患者術(shù)后住院的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。2組患者術(shù)后SpO2值的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;若數(shù)據(jù)不滿足球形對(duì)稱假設(shè)，重復(fù)測(cè)量方差分析的統(tǒng)計(jì)量采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正。住院天數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);并發(fā)癥的比較采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后SpO2值組間比較 結(jié)果顯示術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的SpO2均大于對(duì)照組。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示:組間總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=43.22，P＜0.01)，組內(nèi)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.44，P＞0.05)，時(shí)間和組別間沒(méi)有交互作用(F=0.23，P＞0.05)。因此，可以認(rèn)為，觀察組患者SpO2值總體高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后SpO2值比較(±s，%)

表1 2組術(shù)后SpO2值比較(±s，%)

注:與對(duì)照組比較，＊＊P＜0.01

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥組間比較 患者術(shù)后到出院期間共有19名患者發(fā)生了肺部并發(fā)癥，均為肺部感染。觀察組患者肺部感染的發(fā)生率為3.70%，對(duì)照組患者肺部感染發(fā)生率為32.08%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.74，P＜0.01);觀察組患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組患者的0.71倍(95%CI:0.58～0.86)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組腹部手術(shù)后平均住院時(shí)間為(12.7±1.5)d，而對(duì)照組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為(16.6±6.3)d;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=57.8，P＜0.01)。

表2 2組術(shù)后肺部感染情況比較(n，%)

3 討論

老年患者由于組織器官老化，支氣管腺體分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低以及免疫功能低下等原因，腹部手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1 改善呼吸功能 本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后的總體SpO2值均高于對(duì)照組(P＜0.05)。張海燕等［4］共納入了160例行開(kāi)胸手術(shù)的患者，觀察組采用呼吸操訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組患者的SpO2高于對(duì)照組患者，而肺部感染率低于對(duì)照組。本研究與之研究結(jié)果相一致，其可能的原因是由于呼吸操可以增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動(dòng)度，加深呼吸幅度，提高潮氣量，減少無(wú)效腔，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而改善肺通氣功能，增加氣體交換，提高了患者機(jī)體的氧含量。

3.2 減少肺部并發(fā)癥 本研究中觀察組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為3.70%，顯著低于對(duì)照組患者的32.08%(P＜0.05)，觀察組患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組患者的0.71倍，從而說(shuō)明呼吸操訓(xùn)練對(duì)控制術(shù)后肺部并發(fā)癥具有一定的作用。原因可能是呼吸操訓(xùn)練不僅能夠增加氣道壓力，防止外周小氣道過(guò)早陷閉，改善患者的氣體交換，而且還可以提高患者術(shù)后咳嗽排痰能力，從而減低患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［5］。此外，鮑軍等［6］選取 20例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對(duì)象，并對(duì)其進(jìn)行12周的常規(guī)呼吸操訓(xùn)練;結(jié)果顯示，研究對(duì)象外周血促炎因子腫瘤壞死因子-α和白介素-8(IL-8)表達(dá)明顯下降，而抗炎因子IL-10的表達(dá)明顯提高。提示術(shù)前的呼吸操訓(xùn)練還可能通過(guò)提高患者抗炎能力和降低患者系統(tǒng)的炎癥水平，從而降低患者肺炎的發(fā)生率。

3.3 縮短術(shù)后住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為(12.7±1.5)d，顯著低于對(duì)照組患者的(16.6±6.3)d。本研究與之前的研究結(jié)果相一致，袁翠平等［7］將89例開(kāi)胸患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組患者在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組患者的住院時(shí)間為(14.22±1.30)d，低于對(duì)照組的(18.10±1.20)d(P＜0.05)。可能的原因是由于患者通過(guò)呼吸操訓(xùn)練提高了患者的呼吸功能，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有效縮短患者術(shù)后的住院時(shí)間。

3.4 呼吸操訓(xùn)練優(yōu)點(diǎn)與注意事項(xiàng) 老年腹部手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸操訓(xùn)練具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)呼吸操訓(xùn)練可以有效提高患者腹部術(shù)后呼吸功能和預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作簡(jiǎn)單;(2)呼吸操訓(xùn)練可以縮短患者住院時(shí)間，從而有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用;(3)通過(guò)責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者練習(xí)呼吸操，不僅保證了呼吸操鍛煉的規(guī)范和有效性，同時(shí)也增加了護(hù)患之間的信任，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心。

進(jìn)行術(shù)前呼吸操訓(xùn)練需要注意以下幾點(diǎn):(1)護(hù)理人員首先要熟練掌握呼吸操訓(xùn)練的程序、技巧和正確的呼吸動(dòng)作;(2)按要求指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，并確保動(dòng)作到位，以達(dá)到訓(xùn)練的效果;(3)訓(xùn)練強(qiáng)度要逐步增加，循序漸進(jìn)，保證訓(xùn)練的連續(xù)性。

綜上所述，對(duì)老年腹部手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸操訓(xùn)練能有效改善老年患者術(shù)后的肺通氣和換氣功能，促進(jìn)患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù);有效地降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生;縮短了患者的住院時(shí)間;而且該方法簡(jiǎn)單易行，值得在老年患者術(shù)前護(hù)理中廣泛應(yīng)用。

［1］陳躍梅，鄭雪紅，馮偉.老年患者腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11(8):734-735.

［2］許光友.老年人腹部手術(shù)后肺部感染的防治［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(21):1635-1636.

［3］居朝霞，劉霞英，陸忠華，等.呼吸訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(2):284-285.

［4］張海燕，張亞丹.改良呼吸操訓(xùn)練方法在開(kāi)胸手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(33):8151.

［5］姜永芬，陳德芳，劉曉玲.呼吸功能訓(xùn)練對(duì)上腹部手術(shù)患者肺功能的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(20):27-28.

［6］鮑軍，王磊，陸甘，等.高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者血清炎癥因子的影響［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27(9):726-728.

［7］袁翠平，劉成枝.呼吸操鍛煉對(duì)開(kāi)胸術(shù)圍手術(shù)期患者的影響［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(11):1371-1372.