趙軍 朱寶華 李蓬 張慧玲 吳群 孫峰 丁茂倩 肖青葉 孫梅 朱莉

心功能監(jiān)測是臨床工作中的一個重要項目，其中心臟前負荷直接關系到診療過程中的液體出入控制情況，臨床意義顯著。而心臟前負荷動態(tài)監(jiān)測結果比靜態(tài)絕對值檢測結果更具有臨床意義［1］。補液試驗是臨床上廣泛使用的監(jiān)測液體反應性的經(jīng)典方法，但由于每次監(jiān)測均需要輸注液體，對于心功能處于臨界狀態(tài)的患者有一定的風險。因此臨床上需要更為安全、可重復的監(jiān)測方法。抬腿試驗是一項監(jiān)測血流動力學變化和評估液體反應的臨床試驗，之前主要在有創(chuàng)監(jiān)測技術下進行心功能評估。Thiel等［2］學者研究顯示在心臟彩超監(jiān)測下，抬腿試驗可以評估液體容量反應性。但是心臟彩超監(jiān)測每搏輸出量需要專業(yè)人員，且主觀因素較多，偏差較大。本研究選用操作更為簡易的阻抗法無創(chuàng)心功能儀評估心臟每搏輸出量，比較補液試驗和抬腿試驗對心臟每搏輸出量的影響，進而判斷可否使用阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀監(jiān)測抬腿試驗的結果來代替補液試驗進行心臟前負荷的功能評估。

1 對象和方法

1.1 入選對象 入住我院并留置頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管的患者。

1.2 排除標準 生命體征不穩(wěn)定、急需搶救的患者;嚴格控制血容量的患者;評估不能耐受快速補液試驗的患者;不能耐受或完成抬腿試驗的患者。

1.3 試驗設備 阻抗法無創(chuàng)心功能儀(Bioz?CardioDynamics，ICG 公司)。中心靜脈壓力監(jiān)測裝置(Philips?IntelliVen MP20，飛利浦公司)。

1.4 終止標準 以中心靜脈壓作為判斷試驗終止的標準。當中心靜脈壓＞15 mmHg且上升＞5 mmHg時終止試驗［3］。

1.5 試驗步驟 所有入選患者連接壓力監(jiān)測裝置，將壓力轉(zhuǎn)換測量器固定在患者軀體右側(cè)右心房水平，經(jīng)調(diào)零后連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓。之后連接阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀，用75%酒精將患者雙側(cè)頸部及胸部粘貼電極片部位皮膚擦拭干凈，待干燥后將電極片分別粘貼在患者的雙側(cè)頸部齊耳垂和雙側(cè)胸部腋中線平劍突處，用相應的導線連接監(jiān)測設備。根據(jù)提示在監(jiān)測屏幕上輸入患者的身高、體質(zhì)量、年齡、性別等參數(shù)，待顯示的心臟功能曲線平穩(wěn)后開始連續(xù)監(jiān)測相關參數(shù)。

患者先取斜45°半臥位，保持體位1 min后記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)。之后患者改為平臥抬腿位，即放平患者上半身，同時抬起雙下肢至45°。保持體位1 min后記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)(見圖1)。然后患者改為斜45°半臥位，保持此體位2 min后記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)。最后限時10 min經(jīng)外周靜脈快速輸注200 ml生理鹽水，輸注完畢后立即記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)。全程監(jiān)測中心靜脈壓。

圖1 抬腿試驗和補液試驗流程

1.6 結果判斷 分別計算無創(chuàng)心功能監(jiān)測下抬腿試驗和補液試驗期間心臟每搏輸出量的變化值，比較2組變化值的差別。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 9.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗，相關分析采用Pearson直線相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選病例 共入選試驗對象40例，其中男27例，女13例。平均年齡(80.79±7.66)歲。2例因監(jiān)測的中心靜脈壓波動＞5 mmHg而排除。

2.2 阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀監(jiān)測心臟每搏輸出量結果，抬腿試驗組為(6.079±3.969)ml，補液試驗組為(6.553±3.696)ml。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀在抬腿試驗和補液試驗中監(jiān)測心臟每搏輸出量結果變化相關性分析，r=0.81，P＜0.01(見圖2)。

圖2 阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀在抬腿試驗和補液試驗中監(jiān)測心臟每搏輸出量結果變化相關性分析

3 討論

靜脈補液是一種常見的治療方式。但過多輸入液體會增加患者的心臟負擔，導致心力衰竭，危重癥患者和老年人群尤需警惕，所以一種簡單、安全、可反復進行的動態(tài)心臟前負荷評判方法是保障容量安全的關鍵。早期人們通過監(jiān)測靜態(tài)的心率、血壓、肺動脈楔壓以及中心靜脈壓絕對數(shù)值的大小來監(jiān)測心室前負荷情況。但由于所測得的數(shù)值還受神經(jīng)體液系統(tǒng)、基礎血壓情況、胸腔內(nèi)壓力、心室順應性等因素的影響，結果解釋往往比較困難。近來，人們越來越關注動態(tài)指標的監(jiān)測方法，比如補液試驗、每搏輸出量變異率、抬腿試驗等［4］。其中補液試驗是一個經(jīng)典試驗，但每次試驗都要求輸注液體使得試驗重復性差。抬腿試驗是依靠重力因素將雙下肢血液轉(zhuǎn)移向心腔的一種自身補液試驗。通過放射性標記的紅細胞所做的人體血流動力學研究顯示，抬高雙下肢可使雙小腿的容量血管內(nèi)血量減少約 150 ml［5］。若同時配合軀干由半臥位轉(zhuǎn)為平臥位，減少了血液因重力作用在腹腔內(nèi)的積聚，則能進一步增加回心血量［6］。由于早期監(jiān)測心功能指標為心率和血壓，對于抬腿試驗敏感性較低，因此臨床應用較少。近來隨著理論的發(fā)展，技術的進步，監(jiān)測指標轉(zhuǎn)為每搏輸出量、心輸出量，使得抬腿試驗煥發(fā)新的活力。2010年的一項薈萃分析，統(tǒng)計了包含有創(chuàng)和無創(chuàng)監(jiān)測共9項研究，結果顯示抬腿試驗引起的心輸出量改變能可靠地預測心功能對補液后容量負荷變化的反應，并且不受通氣模式和心律的影響［7］。相比較而言，抬腿試驗較補液試驗存在一個巨大的優(yōu)勢，即對試驗過程中出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)的患者，只需恢復半臥位就可迅速減少心臟的前負荷，從而減少發(fā)生心力衰竭的風險。

20世紀60年代美國明尼蘇達大學Kubicek教授根據(jù)歐姆定律提出了胸腔電生物阻抗法，用于無創(chuàng)心功能檢查，開創(chuàng)了阻抗法心功能監(jiān)測技術。隨著技術的改進，阻抗法心功能儀監(jiān)測能力不斷提升，該技術作為一項新型血流動力學監(jiān)測技術具有以下特點:安全無創(chuàng)、操作簡便、實時連續(xù)、結果準確，具有重要的臨床應用價值［8］。國內(nèi)學者研究證明阻抗法心功能儀與心臟彩超對心輸出量監(jiān)測數(shù)值相關性非常高(r=0.908)［9］。本研究首次以阻抗法無創(chuàng)心功能儀為監(jiān)測手段，顯示快速補液試驗和抬腿試驗的變化趨勢是一致的，提示可以使用更為安全、操作簡便的阻抗法無創(chuàng)心功能儀監(jiān)測抬腿試驗進行心臟前負荷情況監(jiān)測。

［1］Luca M，Bigatello.Critical Care Handbook of the Massachussets General Hospital［M］. Fifth Edition.Philadelphia，PA，USA:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2010:1-16.

［2］Thiel SW，Kollef MH，Isakow W.Non-invasive stroke volume measurement and passive leg raising predict volume responsiveness in medical ICU patients:an observational cohort study［J］.Crit Care，2009，13(4):R111.

［3］Vincent JL，Weil MH. Fluid challenge revisited［J］.Crit Care Med，2006，34(5):1333-1337.

［4］Guerin L，Monnet X，Teboul JL.Monitoring volume and fluid responsiveness:from static to dynamic indicators［J］.Best Prac Res Clin Anaesthesiol，2013，27(2):177-185.

［5］Rutlen DL，Wackers FJ，Zaret BL.Radionuclide assessment of peripheral intravascular capacity:a technique to measure intravascular volume changes in the capacitance circulation in man［J］.Circulation，1981，64(1):146-152.

［6］Jabot J，Teboul JL，Richard C，etal.Passive leg raising for predicting fluid responsiveness:importance of the postural change［J］.Intensive Care Med，2009，35(1):85-90.

［7］Cavallaro F，Sandroni C，Marano C，etal.Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults:systematic review and meta-analysis of clinical studies［J］.Intensive Care Med，2010，36(9):1475-1483.

［8］單凱，于東明.胸腔電生物阻抗法血流動力學監(jiān)測技術的臨床應用［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15(1):38-42.

［9］陳蒲，章云濤，方強.電阻抗無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測在危重病監(jiān)護中的應用［J］.浙江預防醫(yī)學，2004，16(7):68-71.