孫立輝 王大巍

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是非常少見(jiàn)的非上皮性腫瘤，發(fā)生于消化管道含有梭形細(xì)胞、非上皮樣細(xì)胞并顯示CD117活性的一種非定向分化的間葉源性腫瘤。現(xiàn)就我院64例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)診斷確診的GIST臨床資料，探討有關(guān)GIST的臨床特征、診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年11月至2012年11月收治的GIST病人64例，男42例，女22例，年齡55～73歲，平均(58±8.9)歲。臨床表現(xiàn)以首發(fā)癥狀為消化道出血者25例(39%)，腹脹、腹痛或腹部不適者21例(33%)，腹部包塊者13例(20%)，1例表現(xiàn)為吞咽困難，3例伴有梗阻性黃疸癥狀，6例無(wú)癥狀者經(jīng)體檢B超或者CT發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療 本組病人均接受了手術(shù)治療，其中根治性手術(shù)(切緣陰性，R0手術(shù))46例，其中腫瘤局部切除術(shù)(腫瘤剔除或距腫瘤邊緣5 cm切除)30例，完全切除術(shù)(腫瘤及所在器官切除術(shù))9例，擴(kuò)大切除術(shù)(同時(shí)作淋巴結(jié)清掃或聯(lián)合臟器切除)7例;非根治性手術(shù)18例(包括剖腹探查+活檢、減瘤手術(shù)及切緣陽(yáng)性的R1～R2手術(shù))。本組中有13例病人接受了甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))治療。

1.3 腫瘤生物學(xué)分類與病理 參照Flecther等［1］提出的 GIST惡性潛能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將本組GIST分為極低危險(xiǎn)性8例;低危險(xiǎn)性14例;中危險(xiǎn)性18例;高危險(xiǎn)性24例。入組患者均進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞免疫組化的檢查，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 64例GIST各組臨床病理資料(n)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況 本組64例病人的1年、3年、5年存活率為96.8%、85.3%、72.4%，不同部位、腫瘤分化程度、手術(shù)方式以及是否服用格列衛(wèi)的間質(zhì)瘤患者5年生存率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 隨訪結(jié)果 本組62例獲得隨訪，2例失訪，失訪患者按失訪日死亡行統(tǒng)計(jì)分析。全組極低危和低危組者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，生存質(zhì)量良好［2］;中危組局部復(fù)發(fā)2例(3.1%)，但并未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移;高危組行根治性切除者出現(xiàn)復(fù)發(fā)6例(9.4%)，伴轉(zhuǎn)移者4例，轉(zhuǎn)移時(shí)間為4～18月(平均13.6月)。全組13例患者術(shù)后行甲磺酸伊馬替尼輔助治療，其中3例術(shù)后2年內(nèi)因廣泛肝肺轉(zhuǎn)移死亡，2例復(fù)發(fā)行二次手術(shù)，隨訪中。

表2 不同因素與GISI患者5年生存率的關(guān)系

3 討論

3.1 診斷 GIST臨床表現(xiàn)與腫瘤部位、大小和生長(zhǎng)方式有關(guān)，可出現(xiàn)消化道出血、腹痛、腹脹等一系列非特異癥狀［3］。本組39%患者首發(fā)癥狀為消化道出血，33%為腹痛、腹脹和腹部不適。

GIST患者的臨床表現(xiàn)不典型，僅占11%(7/64)，診斷還主要靠?jī)?nèi)鏡和影像學(xué)檢查［4］。GIST最終確診有賴于腫瘤組織病理形態(tài)和免疫組織化學(xué)檢查的綜合結(jié)果，CD117在GIST中表達(dá)為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，總的陽(yáng)性率達(dá)90%～100%，各個(gè)部位也略有不同。對(duì)形態(tài)學(xué)具有梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞的腫瘤組織行免疫組織化學(xué)染色后，CD117(陽(yáng)性)或 CD117(陰性)但CD34(陽(yáng)性)，并伴有平滑肌和神經(jīng)雙向分化或無(wú)分化者均應(yīng)診斷為GIST。

因此CD117強(qiáng)陽(yáng)性可以作為GIST的標(biāo)志性特征，也是診斷 GIST的關(guān)鍵［5］。近來(lái)也有報(bào)道了極少數(shù)CD117陰性的典型GIST病例，這部分病例在組織形態(tài)學(xué)上是上皮樣細(xì)胞為主型的GIST。本組病例 CD117陽(yáng)性 63例(98.4%)，CD34陽(yáng)性54例(84.5)，無(wú)二者皆陰性病例。

3.2 治療 GIST的非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特性決定了手術(shù)治療無(wú)疑是目前的最佳方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為淋巴結(jié)清掃或聯(lián)合臟器切除并不能提高存活率。高度危險(xiǎn)傾向的GIST術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，甲磺酸伊馬替尼的應(yīng)用提高了患者的術(shù)后生存率，具有廣泛的臨床前景。

3.2.1 手術(shù)治療:(1)爭(zhēng)取做到首次切除和完整切除腫瘤。本組64例患者完全切除(R0)46例，5年的生存率達(dá)到62.8%，不完全切除(R1)18例，5年生存率 22.6%，R0明顯優(yōu)于 R1(P＜0.05)。(2)術(shù)中正確判定腫瘤的性質(zhì)。腫瘤長(zhǎng)徑在胃部＞5.5 cm、在腸道＞4 cm，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)臨近臟器及組織，腫瘤本身有深在性潰瘍，或呈現(xiàn)囊性化，或壞死以及破裂等，應(yīng)懷疑高危性GIST，并按惡性 GIST處理。另外，GIST術(shù)中冷凍病理檢查確診率低，且可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腹腔種植，因而不主張行術(shù)中冷凍病理檢查。(3)腫瘤的不同部位切緣選擇不同［6］。對(duì)于胃的GIST，主張切緣應(yīng)該＞2 cm。對(duì)于十二指腸GIST，局部的切除就可以了。結(jié)直腸的GIST，局部切除只主張應(yīng)用在直腸低度惡性腫瘤且直徑≤2～2.5 cm時(shí)，而腫瘤較大和高度惡性時(shí)應(yīng)接受經(jīng)腹前切除或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。(4)無(wú)瘤操作。GIST原則上不主張瘤體觸摸探查，術(shù)中避免過(guò)度翻動(dòng)胃壁及腸管、系膜。盡量先切除靜脈回流管道，或用索帶結(jié)扎兩端系膜，起到預(yù)防肝轉(zhuǎn)移及血行播散的作用。

3.2.2 靶向治療:本組資料顯示，中高危組GIST術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達(dá)9.4%(6/64)，Grosby(2001年)報(bào)道50例惡性的GIST切除術(shù)后，其中10例作輔助化療，但均出現(xiàn)復(fù)發(fā);而行甲磺酸伊馬替尼治療能緩解腫瘤的進(jìn)展。甲磺酸伊馬替尼是一種蛋白酪氨酸激酶抑制劑，能夠阻斷c-kit介導(dǎo)的向下信號(hào)傳導(dǎo)，從而殺死瘤細(xì)胞［7］。Demetri等［8］報(bào)道用伊馬替尼治療進(jìn)展期 GIST 147例，有效率為53.7%，疾病穩(wěn)定無(wú)發(fā)展27.9%。本組格列衛(wèi)治療客觀有效率達(dá)67.9%，使用3月后腫瘤明顯縮小。伊馬替尼術(shù)后輔助治療GIST的多中心中期報(bào)告已完成，不僅用于治療晚期不能切除的GIST，而且開(kāi)始應(yīng)用于術(shù)后的高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者的輔助治療。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于GIST的診斷、病理分型和治療已得到了初步的認(rèn)同，但術(shù)前的診斷率還比較低，具體的手術(shù)切除的金標(biāo)準(zhǔn)還未能達(dá)成一致，影響患者預(yù)后和生存率的因素還有待進(jìn)一步的探討。大量的臨床試驗(yàn)對(duì)于伊馬替尼的療效都加以肯定，但最終的終期的臨床試驗(yàn)結(jié)果還需一些時(shí)間，希望更多的靶向治療藥物可以改善GIST患者的預(yù)后，提高患者的生存期。

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