王 娟 朱樹貞 孫 莉 李 艷

健康評估課程是護(hù)理課程體系中的主干課程，同時也是聯(lián)系基礎(chǔ)課程與臨床專業(yè)課程的一門橋梁課程，對培養(yǎng)學(xué)生健康評估的基本理論、基本技能和臨床護(hù)理思維方法起著重要作用。但學(xué)校教學(xué)絕大部分課程是理論課和實驗室課，學(xué)生相互練習(xí)，許多學(xué)生反映異常的體征無法掌握，學(xué)習(xí)困難。為加強(qiáng)理論和實踐的聯(lián)系，我院在護(hù)理本科教學(xué)中實施臨床導(dǎo)師制，負(fù)責(zé)學(xué)生在校期間的實踐教學(xué)，來解決見習(xí)難、理論與實踐結(jié)合不強(qiáng)的問題，起到了良好的效果。筆者就健康評估課程授課階段對臨床導(dǎo)師制實施過程中存在的問題進(jìn)行調(diào)查分析，并提出改進(jìn)措施。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2012年12月20日采取方便抽樣法抽取2011級護(hù)理本科班學(xué)生共106名，男5名，女101名。年齡為19～21歲。臨床導(dǎo)師主要通過醫(yī)院護(hù)士自愿報名結(jié)合學(xué)校教學(xué)主管部門考核為標(biāo)準(zhǔn)的遴選方法:(1)已取得護(hù)士資格證和教師資格證者。(2)具有護(hù)士及以上職稱者。(3)熱愛臨床教學(xué)工作者。(4)醫(yī)院年終考核合格及以上者。與調(diào)查學(xué)生配對的導(dǎo)師共22名，均為女性。年齡為28～48歲。均為本科學(xué)歷。職稱:護(hù)士2名，護(hù)師16名，主管護(hù)師4名。

1.2 調(diào)查工具與方法 采用自制的調(diào)查問卷(問卷內(nèi)容包括健康評估課程內(nèi)容與臨床導(dǎo)師制結(jié)合程度、臨床導(dǎo)師制實施過程中存在的問題兩部分，內(nèi)容均為不定項選擇題)對目前我校臨床導(dǎo)師制實施過程中存在的問題進(jìn)行調(diào)查。問卷于健康評估課程結(jié)束前發(fā)放，并當(dāng)場回收，發(fā)放106份，回收106份，回收率為100%。剔除兩份不完整問卷，有效問卷104份，有效率為98.11%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2003進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對所得數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計方法處理。

2 結(jié) 果(表1)

表1 健康評估課程教學(xué)階段相關(guān)問題調(diào)查情況(n=104)

3 存在的問題分析

3.1 臨床護(hù)士健康評估知識和技能缺乏 表1顯示，教師的專業(yè)知識問題占2.88%，但健康評估知識方面的調(diào)查顯示，問診所占比例最大，占59.62%，其余占40.38%(主要指基礎(chǔ)護(hù)理方面的知識和技術(shù))，本學(xué)期健康評估理論和實踐學(xué)時中身體評估部分所占比例最大，是本門課程的主體內(nèi)容，但學(xué)生臨床學(xué)習(xí)比例卻很小，只占14.42%。分析其原因主要為:(1)傳統(tǒng)思想的束縛。由于我國長期處于中專為主體的護(hù)理隊伍，以技術(shù)操作為主，故在學(xué)校培養(yǎng)護(hù)士時更偏重于護(hù)理技能的培養(yǎng)，雖然護(hù)士的學(xué)歷層次在不斷提高，在校接受的知識教育與以往有了很大差異，但由于傳統(tǒng)思想的影響，仍然束縛臨床護(hù)士理論知識的運用和能力的發(fā)揮。所以臨床護(hù)士仍以基礎(chǔ)操作為主，其他專業(yè)知識如健康評估體現(xiàn)較少，嚴(yán)重影響了學(xué)生的見習(xí)和帶教，從而導(dǎo)致臨床導(dǎo)師不能根據(jù)學(xué)生理論課程而進(jìn)行相應(yīng)臨床教學(xué)，故臨床導(dǎo)師指導(dǎo)內(nèi)容仍以基礎(chǔ)護(hù)理為主。(2)健康評估學(xué)校教育經(jīng)歷及醫(yī)院培訓(xùn)缺乏。臨床護(hù)士中有的在校期間學(xué)習(xí)過健康評估或診斷學(xué)課程，有的沒有接受過此方面的教學(xué)或培訓(xùn)，工作后很多醫(yī)院在健康評估方面的培訓(xùn)和考核遠(yuǎn)不及基礎(chǔ)護(hù)理方面，使得臨床教師對健康評估專業(yè)的理論和技能不像基礎(chǔ)技能操作那樣嫻熟。(3)健康評估知識與技能應(yīng)用較少。身體評估部分內(nèi)容護(hù)士很少涉及，有些護(hù)士雖然以前學(xué)過相關(guān)課程，但由于工作中用的較少或基本不用，導(dǎo)致知識的遺忘，從而在健康評估課程教學(xué)階段，不能根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)需求安排帶教內(nèi)容。(4)教學(xué)組織與管理的問題。由于教學(xué)管理部門沒有對臨床學(xué)習(xí)的內(nèi)容和形式進(jìn)行限定，臨床導(dǎo)師只能根據(jù)個人的知識結(jié)構(gòu)、學(xué)生的特點進(jìn)行內(nèi)容安排，故臨床教師多選擇自己掌握牢固的知識進(jìn)行帶教，這也是基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識體現(xiàn)最明顯的原因。

3.2 臨床導(dǎo)師和學(xué)生的時間問題 表1顯示，教師的時間問題占學(xué)生反映的所有問題的78.85%，說明臨床護(hù)理人員缺乏，時間緊，壓力大。(1)導(dǎo)師的時間有差異，造成學(xué)生之間教育的不平衡。有的學(xué)生反映教師時間較為充裕，可以多次進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，而且學(xué)習(xí)時間較長，較為深入細(xì)致，因此對臨床學(xué)習(xí)興趣較大，對臨床導(dǎo)師的滿意度也較高。有的學(xué)生則反映每次臨床學(xué)習(xí)時，由于導(dǎo)師較忙，實際學(xué)習(xí)的時間很短，效率很低，因此對臨床學(xué)習(xí)不感興趣，認(rèn)為是浪費時間。(2)學(xué)生專業(yè)課理論學(xué)時較多，限制了學(xué)生與導(dǎo)師時間上的統(tǒng)一。

3.3 教學(xué)內(nèi)容的問題 由于臨床導(dǎo)師分布于內(nèi)科、外科、婦科、兒科等不同科室，學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容和形式也不同。通過訪談，學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)內(nèi)容局限，希望可以由不同科室的導(dǎo)師帶教。但從專職教師對學(xué)生臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容的匯報情況看，存在許多問題，如:(1)學(xué)習(xí)內(nèi)容偏離目標(biāo)。在健康評估課程學(xué)習(xí)階段，與臨床關(guān)系最為密切的內(nèi)容體現(xiàn)不明顯，主要以基礎(chǔ)護(hù)理操作為主，健康評估課程相關(guān)內(nèi)容主要是問診部分，其余體現(xiàn)較少或無。主要原因為學(xué)習(xí)內(nèi)容上對雙方?jīng)]有相關(guān)教學(xué)任務(wù)和目標(biāo)的要求，故臨床導(dǎo)師選擇自己掌握最牢固，平時應(yīng)用最多的知識和技能為教學(xué)內(nèi)容。(2)學(xué)習(xí)的深度和廣度上有待加強(qiáng)。通過學(xué)生匯報和專職教師提問，發(fā)現(xiàn)學(xué)生雖然在自主學(xué)習(xí)能力上有了一定提高，為解決問題而采取各種措施，但從學(xué)習(xí)的結(jié)果來看，在知識的深度和廣度上有待于進(jìn)一步提高。(3)與臨床導(dǎo)師的職稱、工作年限有關(guān)。有學(xué)生反映，職稱高、工作年限長的導(dǎo)師臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗豐富，主要側(cè)重學(xué)生能力的培養(yǎng)。而職稱低、工作年限短的臨床導(dǎo)師主要側(cè)重技能方面的教學(xué)。這一點有待于今后進(jìn)一步研究。

3.4 導(dǎo)師的責(zé)任心和態(tài)度問題 本調(diào)查顯示，臨床導(dǎo)師的責(zé)任心問題占15.38%，態(tài)度問題占10.58%，說明絕大部分臨床教師能服從教學(xué)安排。少數(shù)學(xué)生反映的個別教師不接受學(xué)生臨床見習(xí)或者敷衍了事，加重了學(xué)生之間受教育的不公平性。學(xué)生不能和其他學(xué)生有同等的機(jī)會進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，導(dǎo)致教學(xué)的不公平和個別學(xué)生對導(dǎo)師制實施的不滿。

4 改進(jìn)措施

4.1 轉(zhuǎn)變觀念，提高臨床導(dǎo)師的健康評估專業(yè)知識和技能醫(yī)院管理部門應(yīng)轉(zhuǎn)變原有只重視操作的護(hù)理觀念，加強(qiáng)護(hù)理人員健康評估的意識和重視相關(guān)知識的培訓(xùn)，更好地適應(yīng)臨床導(dǎo)師制的教學(xué)模式，從而滿足健康評估課程教學(xué)階段的實踐教學(xué)。有研究表明，臨床帶教老師對開展健康評估培訓(xùn)有迫切需求，92.49%的護(hù)理人員希望醫(yī)院或科室層面組織健康評估培訓(xùn)［1］。

4.2 加強(qiáng)健康評估專職教師與臨床導(dǎo)師的聯(lián)系 專職教師為學(xué)校教師，負(fù)責(zé)課程的理論授課和實驗室的實踐操作，臨床導(dǎo)師為兼職教師，主要是臨床各個科室的護(hù)士。許多臨床導(dǎo)師反映不知道教學(xué)生哪些知識，大部分是根據(jù)學(xué)生已經(jīng)學(xué)過的、教師掌握牢固和應(yīng)用較多的基礎(chǔ)護(hù)理的理論知識，而同期開展的健康評估課程教學(xué)在實踐教學(xué)中體現(xiàn)甚少。為解決這個問題，使理論與實踐更好地結(jié)合，兩個群體的教師應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系和合作，制定統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方式和內(nèi)容，才會使不同科室的帶教導(dǎo)師有的放矢，與教學(xué)內(nèi)容緊密聯(lián)系，對每位學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)才能達(dá)到共同的目標(biāo)。

4.3 重視形成性評價的作用 (1)學(xué)校專職教師定期針對學(xué)生在臨床的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行督導(dǎo)，開展階段性學(xué)習(xí)匯報總結(jié)，研究與分析學(xué)生學(xué)習(xí)的程度、內(nèi)容、存在的問題等。同時，學(xué)生分布于不同科室，通過不同科室學(xué)生匯報的資料，使在不同科室實踐的學(xué)生相互學(xué)習(xí)，克服學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)內(nèi)容單一的現(xiàn)狀，達(dá)到知識的共享。(2)提高對形成性評價的重視程度，將其等同于終結(jié)性評價，二者結(jié)合評價學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。(3)將形成性評價的各個環(huán)節(jié)落實到位，建立各項規(guī)章制度，以規(guī)范和統(tǒng)一各個臨床導(dǎo)師的帶教內(nèi)容和方式，從而增強(qiáng)對形成性評價的執(zhí)行力度。

4.4 提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力 (1)要重視形成性評價。對每次學(xué)生的匯報情況進(jìn)行打分，以了解學(xué)生自學(xué)的程度和效果，并將其作為最終成績的一部分，促進(jìn)其學(xué)習(xí)的主動性，提高學(xué)習(xí)內(nèi)容的深度和廣度。(2)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，傳授學(xué)生學(xué)習(xí)方法，并通過便捷的網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)教師和學(xué)生的互動，保證學(xué)生學(xué)習(xí)的持續(xù)性。(3)根據(jù)具體情況削減課時，減少課堂上理論的灌輸，增加自學(xué)學(xué)時，并將這部分自學(xué)內(nèi)容的考核列入平時考核和期末考試中，以增強(qiáng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和積極性，從而使更多的時間進(jìn)行理論與實踐的結(jié)合。

4.5 重視臨床導(dǎo)師的需求，加強(qiáng)臨床導(dǎo)師的管理，充分發(fā)揮其優(yōu)勢作用 有研究表明［2］，導(dǎo)師制有利于學(xué)生構(gòu)建合理的知識結(jié)構(gòu)，有利于引導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)大學(xué)學(xué)習(xí)和生活，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，有利于因材施教，有利于教書與育人，有利于教師隊伍的自我優(yōu)化等優(yōu)勢。但由于臨床護(hù)士承擔(dān)護(hù)士和教師雙重角色，負(fù)擔(dān)較重，時間緊迫，缺乏管理部門和同行的支持、學(xué)術(shù)支持等，勢必會導(dǎo)致臨床導(dǎo)師力不從心，影響對患者的護(hù)理質(zhì)量和對學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。因此，管理部門應(yīng)及時了解導(dǎo)師制實施過程中存在的問題［3］，給予臨床導(dǎo)師一定的支持和獎勵，重視其知識、技能和心理的需求，不斷提高臨床導(dǎo)師的綜合素質(zhì)［4，5］，才能使臨床導(dǎo)師制真正發(fā)揮作用，培養(yǎng)高質(zhì)量的護(hù)理人才。同時加強(qiáng)和完善臨床導(dǎo)師制的監(jiān)督管理機(jī)制，對于有些學(xué)生反映的不接受學(xué)生臨床見習(xí)的導(dǎo)師，要注意定期篩選，剔除不配合教學(xué)的導(dǎo)師。對符合條件的導(dǎo)師要明確其職責(zé)，盡量保證學(xué)生接受教育的公平性，措施:(1)制定導(dǎo)師考核評估體系［6，7］，對臨床導(dǎo)師進(jìn)行定期考核。(2)從不同角度對臨床導(dǎo)師制的實施效果進(jìn)行評價，如自我評價、學(xué)生評價、領(lǐng)導(dǎo)評價等，促進(jìn)臨床導(dǎo)師不斷成熟和完善。(3)將導(dǎo)師制的工作納入年度考核，作為晉升職稱的條件。

5 小結(jié)

臨床導(dǎo)師制的實施可以提高健康評估課程的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，但由于這種帶教模式初步實施，還存在一定問題。為使臨床導(dǎo)師制更好地發(fā)揮作用，需要教學(xué)和臨床管理部門制定合理的教學(xué)目標(biāo)、獎懲措施、評價方法，重視臨床導(dǎo)師的需求并積極解決帶教過程中存在的問題，重視臨床兼職教師與專職教師的交流與合作，重視學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考評?？傊R床導(dǎo)師制實施的目的是促進(jìn)理論與實踐的結(jié)合，故應(yīng)將其在每一學(xué)期對每門課程的作用都體現(xiàn)出來，以充分發(fā)揮其理論聯(lián)系實踐的優(yōu)勢，促進(jìn)整體護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的提高。

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