劉 云 何海珍 周 博 李曉婷 孫 琳 韓曉琴

創(chuàng)傷已成為15～44歲年齡段人群的主要死因［1］，大多創(chuàng)傷患者不良的預(yù)后都與其發(fā)生低體溫或暴露于低溫環(huán)境中有關(guān)。在急診創(chuàng)傷中心，患者體溫低于35℃被認(rèn)為是會(huì)導(dǎo)致死亡的獨(dú)立因素。Sharyn等［2］曾對(duì)Alfred急診創(chuàng)傷中心的醫(yī)護(hù)人員就成人創(chuàng)傷患者低體溫監(jiān)測(cè)和管理認(rèn)知情況作出調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)低體溫概念并不明確，且缺乏預(yù)防熱量丟失和復(fù)溫措施的相關(guān)知識(shí)，對(duì)低體溫的并發(fā)癥亦沒有明確認(rèn)知。施蘭蘭［3］曾就手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者圍手術(shù)期低體溫認(rèn)知情況做過調(diào)查。為了解急診科護(hù)士低體溫相關(guān)知識(shí)水平及其對(duì)創(chuàng)傷患者體溫監(jiān)測(cè)和管理的情況并探討創(chuàng)傷患者低體溫的護(hù)理對(duì)策，2013年8～10月對(duì)在南京市3所三級(jí)甲等醫(yī)院工作的急診科護(hù)士進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 在取得相關(guān)行政部門的許可下，委托其醫(yī)院的護(hù)理行政部門利用護(hù)士開會(huì)或集體學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，對(duì)南京市3所三級(jí)甲等醫(yī)院193名急診科護(hù)士，在其知情同意，自愿參與的情況下，發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查研究。問卷信息完全采用匿名形式。

1.2 內(nèi)容與工具

1.2.1 調(diào)查問卷 參照Sharyn等［2］設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，其條目均來自已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)及專業(yè)書籍，經(jīng)3位臨床護(hù)理專家進(jìn)行審閱后形成的初步問卷交由處于同一經(jīng)驗(yàn)水平的20名急診科護(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，問卷收回后，團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)討論研究，對(duì)一些問題作出改進(jìn)，再次請(qǐng)專家進(jìn)行審閱，形成最終問卷。問卷調(diào)查表共包含4部分內(nèi)容:(1)接受調(diào)查護(hù)士的基本人口學(xué)信息，包括性別、年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、職稱。(2)針對(duì)創(chuàng)傷患者低體溫基礎(chǔ)知識(shí)的封閉性問題，共5個(gè)條目。(3)針對(duì)低溫患者復(fù)溫保暖措施應(yīng)用情況的半開放性問題，共8個(gè)條目。(4)針對(duì)低溫基礎(chǔ)知識(shí)靈活應(yīng)用于臨床護(hù)理的開放性問題，包括3個(gè)條目。

1.2.2 研究方法 由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查團(tuán)隊(duì)成員發(fā)放調(diào)查問卷，向被調(diào)查者詳細(xì)說明問卷的填寫方法，由被調(diào)查者獨(dú)立完成問卷。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問卷193份，回收問卷 193份，有效問卷183份，有效率94.82%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。封閉性問題的答案按頻數(shù)和百分率表示，半開放性及開放性問題的答案則直接記錄，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)分布特征 納入有效問卷調(diào)查的護(hù)士共183名，其中男10名，女173名。年齡20～50歲，平均(27.23±5.93)歲。學(xué)歷:中專4名，大專106名，本科73名。職稱:初級(jí)155名，中級(jí)27名，副高1名。工作年限:＜3年79名，3～10年67名，11～20年30名，21～30年7名。

2.2 急診科護(hù)士創(chuàng)傷患者低體溫相關(guān)知識(shí)水平(表1)

表1 急診科護(hù)士創(chuàng)傷患者低體溫相關(guān)知識(shí)水平(n=183)

2.3 導(dǎo)致創(chuàng)傷患者出現(xiàn)低體溫的因素(表2)

表2 導(dǎo)致低體溫的主要因素(人次)

2.4 急診科護(hù)士對(duì)創(chuàng)傷患者采取保暖情況

2.4.1 創(chuàng)傷低溫患者復(fù)溫保暖措施的應(yīng)用情況 包括患者入院前、入院時(shí)、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)3個(gè)階段對(duì)患者復(fù)溫保暖措施的應(yīng)用情況。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在這3個(gè)階段中會(huì)采取措施，且至少能列出1條的護(hù)士分別為166，173，179名，能列出2條以上措施的護(hù)士比列分別為31，42，3名，列出采取保暖措施的方式越多，護(hù)士人數(shù)越少。具體內(nèi)容見表3。

表3 創(chuàng)傷低溫患者復(fù)溫保暖措施的應(yīng)用情況(名)

2.4.2 關(guān)于入院時(shí)“是否保持溫暖的室溫環(huán)境”問題的調(diào)查結(jié)果 有182名作出了肯定回答，1名沒有給出答案。所列的室溫范圍22～24℃的人數(shù)最多，為61名;其次認(rèn)為室溫范圍18～22℃，33名，認(rèn)為室溫范圍在25℃及以上者51名，其中14名列出的范圍超過了30℃。還有24名護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該保持溫暖的室溫環(huán)境，但未列出具體的溫度范圍。

2.5 創(chuàng)傷患者復(fù)溫時(shí)注意事項(xiàng)

2.5.1 單獨(dú)列出的與復(fù)溫有關(guān)的注意事項(xiàng)(表4)

表4 與復(fù)溫有關(guān)的注意事項(xiàng)(n=159)

2.5.2 在復(fù)溫同時(shí)還應(yīng)注意的事項(xiàng) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如體溫(4名)，中心靜脈壓(1名)，出入量(5名)，水電解質(zhì)、酸堿平衡(4名)，生命體征(35名)，而只有1名護(hù)士提到了在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)要注意記錄。注意觀察，如肢端及面色、口唇情況(26名)，皮膚情況(12名)，意識(shí)(9名)，創(chuàng)傷出血情況(3名)。其他還有1名提到頭部不能復(fù)溫。

2.6 創(chuàng)傷后低體溫的并發(fā)癥 150名護(hù)士列出了低體溫對(duì)創(chuàng)傷患者生理功能如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及全身代謝的影響，而只有56名答對(duì)了低體溫的并發(fā)癥，包括 ARDS，MODS，DIC及壓瘡、腦水腫、酸中毒、感染等，其中，只有1名提到了凝血障礙，3名提到了酸中毒。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷低體溫基礎(chǔ)知識(shí)

3.1.1 低體溫的界定值 人體體溫按照部位的不同可分為體表溫度和體核溫度，體核溫度比體表溫度高且相對(duì)穩(wěn)定而均勻。創(chuàng)傷患者的低體溫通常被定義為體核溫度低于35℃，而極大多數(shù)的創(chuàng)傷患者在入院時(shí)就已發(fā)生低體溫，護(hù)士若能明確的界定低體溫，就可以及早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施去阻斷熱量的進(jìn)一步散失。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，183名護(hù)士中，只有63.39%的護(hù)士知道低體溫的定義，這個(gè)結(jié)果表明了提高急診科護(hù)士低體溫意識(shí)的重要性。

3.1.2 最接近中心溫度的部位 雖然肺動(dòng)脈溫度被認(rèn)為是測(cè)量中心溫度的黃金指標(biāo)，但通過測(cè)量食管末梢、膀胱和直腸途徑得到體核溫度亦被很多人認(rèn)可。在此次接受調(diào)查的護(hù)士中，有91.26%的護(hù)士認(rèn)為最接近體核溫度的部位是直腸，而直腸測(cè)溫的局限性在于當(dāng)患者發(fā)生休克時(shí)，血液從直腸被分流到其他器官，致使所測(cè)溫度不準(zhǔn)確。另外，直腸測(cè)溫不能及時(shí)地反映迅速改變的體核溫度。調(diào)查中，只有2.19%的人認(rèn)為腋窩的溫度最接近中心溫度。受諸多因素(如患者的舒適度和耐受性，儀器易于放置的位置以及成本效益等)的限制，護(hù)士在理論知識(shí)和實(shí)際操作間還是存在較大的出入。

3.1.3 低體溫時(shí)熱量散失的主要途徑 在調(diào)查成人低體溫?zé)崃可⑹У闹饕緩綍r(shí)，超過一半的人認(rèn)為熱量通過多種途徑丟失，甚至有9名護(hù)士誤認(rèn)為頭部是熱量散失最主要的部位。有時(shí)當(dāng)患者發(fā)生低體溫時(shí)，一些人會(huì)包裹其頭部來阻止散熱，但在醫(yī)院，覆蓋頭部以預(yù)防熱量丟失是不切實(shí)際的，這也不能作為一種復(fù)溫策略。

3.2 導(dǎo)致低體溫的因素 患者在遭受創(chuàng)傷后的每一個(gè)時(shí)段，都會(huì)有使其發(fā)生低體溫的因素，但因很多護(hù)士并未參與院前搶救，所以我們沒有將一些院前因素如季節(jié)、天氣、急救時(shí)間、暴露等歸納在內(nèi)，而是重點(diǎn)討論了和急診科有關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫的因素。我們?nèi)藶榈貙?6種納入因素分為了兩大類，即一般因素和急診可控因素。在急診可控因素中，居于前3位的分別是靜脈液體輸入、暴露和護(hù)士對(duì)低體溫的意識(shí)程度過低。靜脈液體輸入包括輸入液體過多、過快、過冷。若能提高護(hù)士在臨床工作中對(duì)低體溫的意識(shí)并及早采取措施，則患者發(fā)生低體溫的可能性將會(huì)大幅度降低。

3.3 創(chuàng)傷低溫患者復(fù)溫保暖措施的應(yīng)用 對(duì)創(chuàng)傷低溫患者進(jìn)行早期復(fù)溫，對(duì)提高療效和改善預(yù)后有重要的臨床意義［4］。統(tǒng)計(jì)復(fù)溫保暖措施的應(yīng)用情況，入院前為90.71%，入院時(shí)為94.54%，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)為97.81%。這個(gè)結(jié)果顯示，急診護(hù)理人員為創(chuàng)傷低溫患者提供復(fù)溫保暖措施狀況參差不齊、缺乏統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范?；颊咴趪?yán)重創(chuàng)傷后，由于暴露、浸泡于寒冷的液體和維持體溫正常能力的下降(休克、中度和鎮(zhèn)靜麻醉)大多會(huì)出現(xiàn)低體溫，因此，制定創(chuàng)傷低溫患者復(fù)溫保暖的護(hù)理規(guī)范和操作流程迫在眉睫。另外，3個(gè)階段中，共有的復(fù)溫保暖措施為減少暴露，即為患者加蓋衣被，所占比例較高，表明目前醫(yī)院除現(xiàn)有的棉被、衣服外，仍缺少簡(jiǎn)便實(shí)用的復(fù)溫儀器。

3.4 低體溫的并發(fā)癥 劇烈創(chuàng)傷患者合并低體溫時(shí)往往有較高的死亡率，凝血障礙、酸中毒和低體溫被稱為是“死亡三聯(lián)癥”［5］。低體溫會(huì)影響身體的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，也會(huì)影響全身代謝、凝血功能等。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在關(guān)于“低體溫的并發(fā)癥”的一項(xiàng)調(diào)查中，更多的護(hù)士答出的是低體溫對(duì)身體各系統(tǒng)的影響，只有30.60%的答題者能答出一些確定的但卻很少被識(shí)別的低體溫的并發(fā)癥，如感染，而代謝性酸中毒和凝血障礙卻很少被提及。這個(gè)結(jié)果表明急診護(hù)理人員對(duì)低體溫知識(shí)掌握不夠全面和深入，更高層次的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練和指導(dǎo)以提高他們?cè)谂R床中對(duì)創(chuàng)傷低體溫的監(jiān)測(cè)和管理意識(shí)是十分必要的。

［1］ Heron MP，Hoyert DL，Xu J，et al.Deaths:Preliminary data for 2006［J］.National Vital Statistics Report，2008，56(16):1 － 52.

［2］ Ireland S，Murdoch K，Ormrod P，et al.Nursing and medical staff knowledge regarding the monitoring and management of accidental or exposure hypothermia in adult major trauma patients［J］.International Journal of Nursing Practice，2006，12(6):308 －318.

［3］ 施蘭蘭.手術(shù)室護(hù)士對(duì)病人圍術(shù)期低體溫的認(rèn)知調(diào)查分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(21):143.

［4］ 楊文濤，劉 巖，樸京華，等.急診復(fù)溫對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(23):25.

［5］ Dutton RP，Stansbury LG，Leone S，et al.Trauma mortality in mature trauma systems:are we doing better?An analysis of trauma mortality patterns，1997 －2008［J］.J Trauma，2010(69):620 －626.