余玲莉，鄧春梅，唐春蓮

重癥腦卒中病人在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）過程中經(jīng)常發(fā)生胃排空延遲，胃內(nèi)容物反流可引起誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。為了保證實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的安全，許多ICU常規(guī)的做法是定時測量胃殘留量（GRV）以及早識別胃排空延遲。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，重癥腦卒中病人隨著病情逐漸穩(wěn)定或惡化，GRV也相應(yīng)地發(fā)生變化。本研究旨在探討重癥腦卒中病人病情嚴(yán)重程度與GRV的關(guān)系，以期提高腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性，為相關(guān)干預(yù)性研究提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月—2012年12月我科收治的重癥腦卒中病人41例，其中男28例，女13例；年齡48歲～81歲；腦出血34例（腦干出血2例），腦梗死7例（腦干梗死2例）。均符合1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］并經(jīng)頭顱CT及MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分≤8分；均于72h內(nèi)成功實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）；所有病人無合并外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸梗阻、胃次全切除或全胃切除術(shù)后、糖尿病等疾患；住院期間放棄治療者；EN期間使用甲氧氯普胺或紅霉素等促動力藥者；拔除胃管或停止鼻飼改經(jīng)口飲食者停止觀察。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①本研究采用GCS對病人昏迷程度進(jìn)行評分。②使用急性生理與慢性健康評分量表（APACHEⅡ）對病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評分。③在實(shí)施EN之前或EN被迫中斷者使用胃腸減壓裝置負(fù)壓引流胃內(nèi)容物；EN開始后使用60 mL注射器抽吸胃內(nèi)殘留量。

1.2.2 研究方法 按病人入住ICU治療14d時是否存活，分為生存組31例和死亡組10例。全部使用揚(yáng)州江揚(yáng)公司生產(chǎn)的18號一次性鼻胃管（軟聚氯乙烯材質(zhì)），置入長度為發(fā)際—劍突的距離加5cm～10cm［2］。EN開始后在每次鼻飼（鼻飼量加溫水≤200mL）前抽吸胃內(nèi)殘留量，并記錄每天的總量；連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液者，開始以20mL/h的速度啟動管飼，逐漸增加速度，一般不超過100mL/h［3］。每4h測量 GRV，在每次抽吸GRV之前先停止輸注營養(yǎng)液30min，連續(xù)觀察14d。對所有病人住院第1天、第2天、第4天、第7天、第14天進(jìn)行APACHEⅡ評分，計算平均每天的GRV和APACHEⅡ評分。實(shí)施EN期間當(dāng)GRV≥200mL時，降低腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度或暫停鼻飼［4］，同時床頭抬高30°～45°（顱內(nèi)高壓者，床頭抬高不超過30°）。保持大便通暢，對便秘者給予定時灌腸、口服緩瀉劑、硫酸鎂導(dǎo)瀉等措施。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。病人的APACHEⅡ評分和GRV采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩者相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

本組APACHEⅡ評分和GRV第1天、第2天、第4天、第7天、第14天應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示正相關(guān)（P＜0.05）。生存組31例中第7天停止鼻飼改經(jīng)口飲食2例，至第14天，轉(zhuǎn)至病房6例，其中2例停止鼻飼，研究的病例數(shù)量為23例，第1天與第4天、第7天及第14天的APACHEⅡ評分和GRV比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。死亡組10例中第2天死亡1例，第4天死亡2例，第7天死亡3例，第14天死亡4例。見表1、表2。

表1 兩組病人APACHEⅡ評分比較（±s） 分

表1 兩組病人APACHEⅡ評分比較（±s） 分

組別 第1天 第2天 第4天 第7天 第14天研究對象 22.78±4.26 22.78±4.99 20.53±4.92 18.67±5.06 17.52±4.27生存組 21.45±3.41 21.03±3.70 19.26±4.171） 17.48±3.781） 16.65±3.171）死亡組 26.90±4.12 28.78±4.24 26.14±4.14 27.25±5.32 27.50±0.71 1）與死亡組比較，P＜0.05。

表2 兩組病人GRV比較 （±s） mL

表2 兩組病人GRV比較 （±s） mL

組別 第1天 第2天 第4天 第7天 第14天研究對象 136.71±58.39 121.00±68.23 83.03±56.61 57.88±37.23 35.60±17.81生存組 129.35±56.38 110.65±63.51 75.97±56.221） 52.07±30.751） 31.74±10.731）死亡組 159.50±61.57 156.67±57.66 114.29±50.62 100.00±57.16 80.00±28.28 1）與死亡組比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 重癥腦卒中病人病情嚴(yán)重程度對每日GRV的影響 本研究結(jié)果顯示，隨著疾病嚴(yán)重程度的好轉(zhuǎn)或惡化，即APACHEⅡ評分較低或增高，GRV也隨之降低或升高。生存組從第2天起APACHEⅡ評分逐漸下降，意味著病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，GRV也呈逐漸下降的趨勢；至第14天，8例停止鼻飼經(jīng)口進(jìn)食，其他病人均能順利接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療。死亡組的病人由于病情危重、生命體征難以維持、胃癱等因素導(dǎo)致APACHEⅡ評分較高，GRV也呈持續(xù)較高的趨勢，使EN計劃不得不減量或中斷。本研究表明，APACHEⅡ評分與GRV有良好的相關(guān)性（P＜0.05），重癥腦卒中病人病情嚴(yán)重程度對GRV產(chǎn)生影響，即GRV的變化趨勢可間接反映病人病情的嚴(yán)重程度。因此，當(dāng)護(hù)士為病人實(shí)施鼻飼或EN時發(fā)現(xiàn)每日GRV逐漸升高，應(yīng)加強(qiáng)對疾病的觀察和護(hù)理。

3.2 腦卒中病人監(jiān)測每日GRV的必要性 腦卒中使下丘腦調(diào)節(jié)失衡，血管收縮引起胃腸道黏膜缺血、缺氧，影響胃腸道的正常消化功能，易引起胃潴留。在實(shí)施EN的護(hù)理工作中，監(jiān)測GRV的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)胃排空延遲，防止誤吸/反流的發(fā)生。胃殘留量、病情嚴(yán)重程度和病人靠背傾角是誤吸發(fā)生的危險因素［5］，而吸痰刺激、吞咽困難、咳嗽反射減退、鼻飼管的長期刺激，氣管內(nèi)插管、氣管切開等因素均可增加誤吸/反流的風(fēng)險。因此，對腦卒中病人監(jiān)測每日GRV可及時發(fā)現(xiàn)胃排空延遲并采取應(yīng)對措施，如抬高床頭、使用促胃動力藥、保持大便通暢等，保證EN的安全實(shí)施。對病情危重者，鼻飼注食時可少量多餐，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液者應(yīng)減慢速度。病情加重時易發(fā)生反流和誤吸［6］，必要時可置入鼻腸管配合間斷胃腸減壓［7］，既可減少誤吸/反流的風(fēng)險，又可觀察有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

3.3 局限性 在本研究過程中，因為影響GRV升高的因素有很多，如顱內(nèi)壓升高、機(jī)械通氣、使用多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物都可影響胃排空，所以持續(xù)監(jiān)測每日GRV比單獨(dú)測量某一天的GRV所得的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確。但是胃殘留的測量方法到目前為止仍沒有金標(biāo)準(zhǔn)，采集的數(shù)據(jù)可能有偏差。且該研究樣本量較小，使研究結(jié)果有一定局限性，今后需進(jìn)一步開展大樣本調(diào)查研究。

［1］中華神經(jīng)科雜志編輯部.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［2］莫韶妹，呂春梅，聶惠敏.胃管留置長度對危重患者胃內(nèi)殘留量監(jiān)測效果的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2011（11）：83－85.

［3］Paul Ellis Marik.Handbook of Evidence－based critical care［M］.2nd ed.Germany：Springer，2010：178－179.

［4］王欣然，楊萍.危重病護(hù)理臨床實(shí)踐［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：116－118.

［5］曾靜，杜嫻，方圓文，等.危重病人胃殘留量與誤吸的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2012，26（12A）：2946－2947.

［6］Metheny N，Stewart J，Nuetzel G，etal.Effect of feeding－tube properties on residual volume measurements in tube－fed patients［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2005，29：192－197.

［7］冷飛燕，趙金龍.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)同時行胃腸減壓對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：504－505.