李淑琴，唐 潔，楊夏渝，羅興利，向 萍，趙 靜

脊髓損傷是由于各種致病因素引起脊髓結構、功能的橫貫性傷害，造成損傷平面階段以下肢體運動、感覺功能障礙及排便、排尿功能障礙。脊髓損傷病人需要終身進行康復鍛煉，而康復鍛煉的正確與否直接關系到病人的心理健康和生存質量，甚至直接影響到病人的生存時間。因此，如何應用康復護理干預和心理干預措施正確引導病人積極康復，充分發(fā)揮殘存機能的代償功能對脊髓損傷病人來說非常重要。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年3月—2012年4月我院收治的脊髓損傷病人120例，其中男68例，女52例；年齡35歲～70歲（60.6歲±3.5歲）；地震傷員77例，車禍傷43例；頸4髓損傷6例，頸6髓損傷8例，胸10～胸12脊髓損傷35例，腰1、腰2爆裂性骨折47例，腰3爆裂性骨折24例；文化程度：文盲10例，小學35例，初中28例，高中47例。分為對照組和觀察組各60例，兩組年齡、性別、文化程度、損傷部位、病情輕重等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)康復護理，觀察組在常規(guī)康復護理基礎上采取早期康復護理干預。

1.2.1 護理干預

1.2.1.1 健康教育 ①神經(jīng)源性膀胱疾病知識宣教：采取隨機教育、示范性教育的方式，讓病人更多地了解疾病的相關知識，為重返社會打下基礎［1］。介紹膀胱訓練的方法、殘余尿量的測定方法及間歇性導尿的相關知識；教會病人嚴格進行膀胱自我管理技術，包括飲水計劃，按時記錄排尿日記，學會自我導尿［1］。②并發(fā)癥的觀察及預防：脊髓損傷病人并發(fā)癥較多，常見的主要有尿路感染、壓瘡、深靜脈血栓、體位性低血壓等，健康教育的目的主要是教會病人認識脊髓損傷的病情的發(fā)生發(fā)展及預后，讓他們學會觀察與護理，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生進行處理，從而提高病人的生活質量。③手衛(wèi)生：病人在進行間歇導尿時，手的清潔尤其重要，應告知病人每次導尿前必須先洗手，保持手的清潔干凈，避免造成膀胱感染。④定期對病人及家屬進行健康知識講解，組織病人進行互動討論與經(jīng)驗交流；向病人贈送科室印制的脊髓損傷康復小冊子。⑤3個月后評價病人的自我管理能力，主要內容包括：飲水管理、癥狀管理、并發(fā)癥管理、堅持膀胱訓練、正確間歇性導尿［1］。

1.2.1.2 飲食護理 指導病人進食高熱量、高維生素、優(yōu)質蛋白食物，如進食牛奶、雞蛋、肉類、魚類等，多吃新鮮蔬菜和水果，提高機體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，積極配合醫(yī)、護、治進行康復鍛煉，提高生活質量。

1.2.1.3 康復護理 成立康復訓練小組，小組成員包括康復醫(yī)師、護士、治療師、心理咨詢師、社工、病人和家屬，共同進行康復評定，制訂康復目標，分別在入院時、入院3個月進行評定，讓家屬和病人介入的目的是為病人回歸家庭創(chuàng)造條件。①日常生活活動能力（ADL）功能訓練：頸髓損傷病人可借助萬能袖帶讓病人自己吃飯、洗臉、刷牙、梳頭；借助殘存功能和家屬幫助學會床上翻身、坐立等；胸椎、腰椎損傷病人自己獨立完成吃飯、洗臉、刷牙、梳頭，鼓勵病人進行穿衣褲及鞋襪、如廁、洗澡訓練等。②膀胱直腸功能訓練：教會病人進行膀胱直腸功能訓練。③排尿反射訓練：發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)病人的“觸發(fā)點”，促進反射性排尿，聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。④呼吸功能訓練：重點關注頸髓損傷病人，因為頸髓損傷病人損傷部位高，呼吸功能受到影響，采用吹氣球訓練、腹部放置沙袋、深呼吸訓練及肺部物理療法等進行訓練，以提高病人呼吸肌群的殘存能力，增加肺活量和通氣量，改善呼吸狀況，預防和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高病人的生存質量［2］。⑤對于頸髓損傷病人進行作業(yè)療法，如行手指精細活動訓練，練習對掌、握筆、切菜、畫畫、寫字等訓練。⑥性功能的康復訓練：脊髓損傷病人雖然失去了性興奮點的控制，但仍然存在一定的性功能［3］，指導病人及家屬進行肛門電刺激訓練促進性功能的康復。

1.2.1.4 心理干預 成立心理咨詢小組，將心理護理貫穿于整個康復護理過程的始終，將所有病人進行篩查，發(fā)現(xiàn)心理有問題者做好病人的心理疏導工作，幫助因排尿障礙帶來的生活、社交的困惑，向病人說明膀胱訓練的重要性，以取得合作。鼓勵病人和家屬積極參與康復治療，及時調整病人的心態(tài)，消除誘因，幫助病人建立正常的情緒反應模式［4］，鼓勵病人勇敢地面對現(xiàn)實，增強病人的抗打擊能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)面對人生；積極調動社會支持系統(tǒng)，運用社會關系幫助其解決各種困難，讓病人能安心進行康復訓練。

1.2.2 評價標準 ①ADL采用日常生活活動能力評定量表［5］Barthel指數(shù)進行評定。該量表被認為是測定日常生活能力的最佳量表，廣泛用于腦卒中的臨床試驗，評定內容包括大便、小便、進食、行走、轉移、上下樓梯、洗澡、梳妝、如廁、穿衣10個項目。ADL能力分級正常為100分，0分～20分為完全依賴，25分～45分為嚴重依賴，50分～70分為中度依賴，75分～95分為輕度依賴。②生存質量自評量表（QOLQ）：用于評價病人生活質量，根據(jù)量表統(tǒng)一規(guī)定分別于入選時、干預后3個月由2名經(jīng)過專業(yè)培訓的護師進行評定，得分越高，表明生活質量越好［6］。③膀胱管理的評價：采用自制問卷，由病人根據(jù)自身情況分別在入選時、干預后3個月進行評價。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人ADL評分比較（見表1）

表1 兩組病人ADL評分比較 例（%）

2.2 兩組病人自我膀胱管理結果比較 （見表2）

表2 兩組病人自我膀胱管理結果比較 例（%）

2.3 兩組病人QOLQ得分比較（見表3）

表3 兩組病人QOLQ得分比較（±s） 分

表3 兩組病人QOLQ得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 時間 總體生存質量 生活滿意度 自我概念 健康和功能狀態(tài) 社會經(jīng)濟觀察組 60 入選時 130.00±31.66 33.00±8.65 35.00±6.57 42.00±7.26 30.00±11.54 3個月 214.00±24.65 39.00±9.16 68.00±9.38 68.00±8.61 42.00±12.17對照組 60 入選時 123.00±28.41 31.00±8.26 33.00±7.67 43.00±7.30 31.00±12.18 3個月 186.00±28.51 35.00±10.79 58.00±8.61 57.00±7.13 36.00±8.52注：兩組入選時QOLQ得分比較，均P＞0.05；干預后3個月兩組QOLQ得分比較，均P＜0.05。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組ADL評分明顯優(yōu)于對照組，說明脊髓損傷病人經(jīng)過耐心細致的康復護理指導，糾正和做好每個細節(jié)，提高了生活自理能力，因為Barthel指數(shù)是病人運動功能、轉移活動、大小便功能的總的體現(xiàn)［7］，能最大限度挖掘病人的潛力，恢復殘障功能。因此，康復護理工作者必須將自我護理的理念傳遞給病人及照護者，強調病人在自我康復中的自主性、主觀地位和主動精神［8］。對于頸髓損傷病人，把他們分為第1組，建立學習小組，在每天的治療結束后大家相互交流經(jīng)驗，取長補短，認真進行站立訓練、借助輔具進行吃飯、洗臉；用電動牙刷自己刷牙，部分進行繪畫、寫字、穿衣、繡十字繡等訓練，科室掀起了一股繡十字繡、寫字的熱浪，極大地促進了病人心理和生理的康復，為病人回歸家庭前進了一步。對于胸腰椎損傷病人，分為第2組，他們的訓練和頸髓損傷病人有所不同，每天PT、OT訓練結束回病房后進行床椅訓練、穿脫鞋襪及褲子、洗澡、如廁、吃飯、借助輔具進行走路訓練等，還教他們打籃球，組織籃球比賽；使他們建立良好的競爭氛圍，形成良性競爭，掌握ADL能力明顯提高。由表2可見，觀察組各項明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明實施康復護理干預是可行的，通過健康教育、膀胱管理、飲水計劃的實施以及間歇導尿、并發(fā)癥的觀察等，讓脊髓損傷病人更了解自己的病情，更能很好關注自己，實施自我護理模式。在病房中，要求每位康復護士掌握脊髓損傷疾病知識及各項操作，做到熟練于心，尤其是ADL訓練和膀胱管理，以便更好地指導脊髓損傷病人自我膀胱管理。在對病人的指導中，不放過每個細節(jié)，當病人做得好時，會及時表揚和鼓勵他們，當有偏差時，立即糾正和指導病人及家屬及時改正。脊髓是控制逼尿肌和尿道內外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動傳導至高級中樞的上行運動神經(jīng)纖維，以及將高級排尿中樞的沖動傳導至脊髓初級中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路［9］；對脊髓損傷病人的膀胱管理，采取手法治療的原則［10］，讓病人采用手法治療配合常規(guī)膀胱訓練，掌握訓練方法，有效縮短了膀胱功能重建的時間。對病人的飲水管理，進行嚴格的飲水計劃，間歇導尿時間點的掌握，認真耐心教會病人進行個性化的飲水計劃，教會每個病人掌握手法治療的方法，每天早上護理查房時檢查和監(jiān)督病人實施情況，因為脊髓損傷的康復護理不同于其他疾病的護理，它不僅僅承擔著病人住院期間的護理，更是病人在醫(yī)院與回歸家庭間的一個中轉站，病人必須在出院之前學會自我膀胱管理和ADL訓練，預防并發(fā)癥的發(fā)生，這樣才能減輕家庭負擔，也使病人邁入社會前進了一大步，同時還調動了病人的積極性，能更好地配合康復醫(yī)生、護士、治療師進行康復功能鍛煉，為病人重返社會打下良好的基礎。由表3可見，觀察組的QOLQ評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），從表中可以看出，病人的總體生存質量、生活滿意度、自我概念、健康和功能狀態(tài)、社會經(jīng)濟等各項指標明顯優(yōu)于對照組，說明脊髓損傷病人經(jīng)過ADL能力訓練膀胱管理培訓，能提高病人的生存質量、提高生活滿意度，從而使病人減少并發(fā)癥的發(fā)生，能更好地照顧自己，能增強病人的信心。

綜上所述，運用現(xiàn)代康復護理干預措施對脊髓損傷病人進行ADL和膀胱管理干預，讓病人和家屬參與制訂康復計劃，積極配合醫(yī)護人員學習康復知識，協(xié)助病人做一些被動運動，調動其積極性，讓病人看到家屬陽光的一面，使病人得到安慰和鼓勵，得到心理支持［11］。這樣既能增強病人鍛煉的主動性，又能避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時也能很好地調動病人康復的積極性，達到最大限度發(fā)揮殘存機能的代償功能，為重返社會和家庭打下堅實的基礎。因此，早期康復護理干預能促進病人心理和生理的康復，提高病人的生活自理能力及膀胱管理能力，全面提高病人的生活質量。

［1］中國康復醫(yī)學會康復護理專委會.神經(jīng)源性膀胱護理指南［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：210－215.

［2］李賓賓.呼吸訓練對呼吸系統(tǒng)疾病康復的影響［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：836－838.

［3］楊升，李樹廣.外傷性截癱患者性功能初步調查［J］.河北醫(yī)學，2010，16（4）：278－279.

［4］侯永花，穆俊林，張留莎.腦卒中病人抑郁情緒的心理干預及其意義［J］.康復心理學雜志，2004，12（2）：146－147.

［5］卓大洪.中國康復醫(yī)學［M］.第2版.北京：華夏出版社，2003：121－122.

［6］郝元濤，方乾坤.世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表中文版介紹及其使用說明［J］.現(xiàn)代康復，2000，4（8）：1127－1129.

［7］邱衛(wèi)洪.脊髓損傷患者康復期生存質量的影響因素［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2009，24（4）：316.

［8］許慧清.和諧護患關系的若干研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2005，18（3）：7－8.

［9］廖利民.神經(jīng)源性膀胱的治療現(xiàn)狀和進展［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2011，26（3）：201－205.

［10］艾艷.飲水計劃在神經(jīng)源性膀胱功能訓練中的作用［J］.中華護理雜志，2010，45（7）：659.

［11］李雅云.脊髓損傷病人的心理護理及康復指導［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（10）：1401－1402.