焦迎春，楊 凡，羅競(jìng)平，熊 艷

護(hù)理質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量中占有重要地位［1］。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理學(xué)內(nèi)涵的深入與外延的擴(kuò)展，臨床護(hù)理質(zhì)量的范圍也在不斷擴(kuò)大。但由于我國(guó)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未建立，致使?？谱o(hù)理的質(zhì)量評(píng)價(jià)由于缺乏客觀指標(biāo)的檢驗(yàn)，管理者只能用單一的、無(wú)針對(duì)性的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)?？谱o(hù)理質(zhì)量，不但達(dá)不到科學(xué)評(píng)價(jià)質(zhì)量水平的目的，甚至嚴(yán)重挫傷護(hù)理人員的工作積極性［2］。隨著腫瘤外科學(xué)和護(hù)理學(xué)的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以反映消化腫瘤外科護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。因此，建立客觀、科學(xué)的消化腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)提高消化腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量和推動(dòng)腫瘤?？谱o(hù)理的發(fā)展有著十分重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院從事護(hù)理管理的護(hù)理部主任、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及長(zhǎng)期從事消化腫瘤外科的護(hù)理人員24名專家。年齡≤44歲者占87.5%，45歲～59歲占12.5%；工齡10年～19年者占37.5%，20年～29年占50.0%，≥30年占12.5%；護(hù)理部主任2名，護(hù)理部副主任2名，總護(hù)士長(zhǎng)2名，消化腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)12名，消化腫瘤外科護(hù)士6名；主任護(hù)師4名，副主任護(hù)師12名，主管護(hù)師8名。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行兩輪專家咨詢，請(qǐng)專家對(duì)消化腫瘤外科重要的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行分析和判斷，同時(shí)根據(jù)第1輪專家咨詢的結(jié)果，擬定各指標(biāo)的權(quán)重，并在第2輪專家咨詢中進(jìn)行論證。第2輪咨詢的12名專家來(lái)源于第1輪咨詢的專家?guī)?。專家的?quán)威程度一般由兩個(gè)因素決定，一是專家對(duì)方案進(jìn)行判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ci表示；二是專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。本研究專家的熟悉程度系數(shù)為0.9，判斷系數(shù)為0.9，可以認(rèn)為專家的權(quán)威程度較高，其結(jié)果可信［3，4］。研究發(fā)放問(wèn)卷24份，有效問(wèn)卷24份，有效回收率為100%。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。并根據(jù)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要性的排序結(jié)果，采用層次分析法，確定各指標(biāo)的權(quán)重。所得結(jié)果的可信度采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重咨詢結(jié)果 專家對(duì)3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)總的認(rèn)可率為91.7%～100.0%，變異系數(shù)為0.072 5～0.118 8，算術(shù)均值＞4，說(shuō)明專家認(rèn)為3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)均重要。見(jiàn)表1。

表1 一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重咨詢結(jié)果

2.2 各級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值及其假設(shè)檢驗(yàn) 采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)［5］來(lái)檢查專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，具體結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 各級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值及其假設(shè)檢驗(yàn)

表3 三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值及其假設(shè)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 提高要素質(zhì)量即基礎(chǔ)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，專家對(duì)3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)（要素質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)）的分類方法保持了高度的一致性，說(shuō)明專家認(rèn)為3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的劃分合理。要素質(zhì)量也稱基礎(chǔ)質(zhì)量，它是構(gòu)成護(hù)理工作質(zhì)量的基本要素，也是影響護(hù)理工作的基本要素，并通過(guò)管理結(jié)合形成基礎(chǔ)質(zhì)量結(jié)構(gòu)，它是形成護(hù)理質(zhì)量所應(yīng)具備的條件和資源需求［6］。目前，臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)多強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量指標(biāo)，而忽視了要素質(zhì)量指標(biāo)所起的重要作用，使得每次的質(zhì)量檢查結(jié)果大同小異，存在的問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量沒(méi)有得到根本性的改善。一個(gè)重要的原因就是要素質(zhì)量沒(méi)有得到根本的提高，要素投入的數(shù)量和質(zhì)量跟不上。消化腫瘤外科工作量大，充足的護(hù)理人員能為消化腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量提供基本保證，而學(xué)歷以及職稱能夠一定程度上反映護(hù)理人員的能力，護(hù)理人員能力的高低對(duì)消化腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量的高低有著決定性的作用。一定標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)境物資設(shè)備要求也是保障消化腫瘤外科護(hù)理工作正常進(jìn)行、病人安全和護(hù)理質(zhì)量的基本條件。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不斷深入，消化腫瘤外科護(hù)士必須掌握本?？萍膊』A(chǔ)知識(shí)和腫瘤外科的一般護(hù)理，熟練掌握本?？谱o(hù)理技術(shù)，責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人責(zé)任到人，崗位明確，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，針對(duì)消化腫瘤外科護(hù)理人員的定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)以提高其業(yè)務(wù)能力，同時(shí)管理者更要明確要素指標(biāo)是整個(gè)護(hù)理質(zhì)量環(huán)不可缺少的一部分，通過(guò)對(duì)要素質(zhì)量實(shí)施控制，從根本上扭轉(zhuǎn)?？瀑|(zhì)量徘徊不前、?？谱o(hù)理內(nèi)涵不能深入發(fā)展的局面。

3.2 加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制的規(guī)范與管理 護(hù)理質(zhì)量環(huán)節(jié)十分復(fù)雜，反映在業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)各個(gè)方面。在要素具備一定條件前提下，質(zhì)量好壞就看工作過(guò)程，在一定條件下，環(huán)節(jié)質(zhì)量將成為質(zhì)量的決定性因素［7］。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理注重在護(hù)理工作的過(guò)程中實(shí)施控制，將偏差控制在萌芽狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)高于終末質(zhì)量指標(biāo)，說(shuō)明環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量具有非常重要的意義。因此，要提高消化腫瘤外科?？频淖o(hù)理質(zhì)量，護(hù)理管理人員必須掌握各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的重點(diǎn)，同時(shí)促使護(hù)理管理者逐步深化護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理的目的、評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)的了解，使全體護(hù)理人員都積極參與護(hù)理質(zhì)量控制，最終實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理［8，9］。其中護(hù)理文書(shū)書(shū)寫、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理核心制度的落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來(lái)一直是質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要組成部分。此外，病情觀察、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、心理護(hù)理及規(guī)范的技術(shù)性護(hù)理操作是提高醫(yī)療護(hù)理水平、提升醫(yī)院文化的重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)得到高度重視。因此，控制好環(huán)節(jié)質(zhì)量，?？谱o(hù)理工作就能使“?！弊值玫礁玫捏w現(xiàn)。

3.3 注重終末質(zhì)量的效果與評(píng)價(jià) 終末質(zhì)量是病人所得到的護(hù)理效果的綜合反映，終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)重視從病人角度評(píng)價(jià)所得到的護(hù)理效果與質(zhì)量［10］，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)“以病人為中心”的重要意義。終末質(zhì)量是基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量綜合作用的反應(yīng)，通過(guò)終末質(zhì)量的控制，較為全面地反映出?？谱o(hù)士的服務(wù)水平。本調(diào)查顯示，健康教育知曉率、術(shù)后疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、出院指導(dǎo)、休息與安全等都是消化腫瘤外科護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)的重要組成部分，這些指標(biāo)的專家認(rèn)可率均達(dá)100%。病人的滿意度是護(hù)理服務(wù)達(dá)到病人期望值的程度［11］。通過(guò)調(diào)查病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，可知護(hù)理服務(wù)在很大程度上滿足了病人的期望［12］。因此，建立在病人對(duì)服務(wù)過(guò)程主觀描述基礎(chǔ)上的滿意度調(diào)查對(duì)于了解護(hù)理效果非常重要。

3.4 疼痛管理日益受到重視 在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征［13］，并日益得到重視。在疼痛護(hù)理方面，由于疼痛可降低病人的免疫力、阻礙病人深呼吸和充分咳痰而導(dǎo)致術(shù)后感染率增加［14］，同時(shí)還影響病人的舒適、增加病人的心理負(fù)擔(dān)、增加感染的機(jī)會(huì)及影響術(shù)后的恢復(fù)。采取必要的疼痛護(hù)理，以減輕病人的疼痛，促進(jìn)病人盡早康復(fù)。本次研究顯示疼痛管理權(quán)重系數(shù)高于營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、休息與安全、心理護(hù)理、生活護(hù)理等指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，說(shuō)明在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士能否及時(shí)掌握病人的疼痛信息，客觀地評(píng)估其疼痛程度，并配合醫(yī)生對(duì)疼痛進(jìn)行合理治療，是提高臨床護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

本研究通過(guò)具有科學(xué)性和可靠性的研究方法，初步探索出了消化腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為消化腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量服務(wù)評(píng)價(jià)提供了指南，從而促進(jìn)了專科護(hù)理人員的成長(zhǎng)和提高腫瘤專科護(hù)理質(zhì)量，更進(jìn)一步深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

［1］Sinead Hanafin，Sarah Cowley，Peter Griffiths.An application of the minireview to a complex methodological question：How best to resear public health nursing and service quality［J］.International Journal of Nursing Studies，2004，4（1）：799－812.

［2］葉文琴，朱建英.現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：73－118.

［3］曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：1.

［4］關(guān)勛強(qiáng)，李瑞興，劉運(yùn)成.醫(yī)學(xué)研究生教育評(píng)價(jià)研究與實(shí)踐［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：1.

［5］Gallagher RM，Rowell PA.Claiming the future of nursing through nursing sensitive quality indicators［J］.Nursing Administration Quarterly，2003，27（4）：273－287.

［6］王冬珠.在健康教育中應(yīng)加強(qiáng)的要素質(zhì)量［J］.解放軍護(hù)理雜志，2001，18（6）：31－32.

［7］史自強(qiáng)，馬永祥.醫(yī)院管理學(xué)［M］.上海：上海遠(yuǎn)東出版社，1995：1.

［8］馬曉華.ISO9000在護(hù)理質(zhì)量保證體系的應(yīng)用探討［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（9）：685－686.

［9］Laural TH.Evaluating quality management systems［J］.Journal of Nursing Care Quality，1998，13（2）：55－65.

［10］張宏玉，劉純燕.患者愈后結(jié)果是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（2）：52－53.

［11］李世雪，李繼宇.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002，21（5）：25－26.

［12］陳念湄，李武平.注重護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量調(diào)查的導(dǎo)向作用［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（9）：691－693.

［13］Merboth MK，Barnason S.Managing pain：The fifth vital sign［J］.Nurs Clin North Am，2000，35（2）：375－383.

［14］包嚴(yán)麗.開(kāi)胸術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)肺部并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2003，10（9）：839－840.