時(shí)艷霞，朱海萍，甘小英

我國(guó)每年終末期腎衰竭的發(fā)病率為0.01%［1］，而我國(guó)40歲以上人群慢性腎臟病的患病率為8.0%～9.4%［2，3］，楊敏等［4］對(duì)63例維持性血液透析病人進(jìn)行問卷調(diào)查，100%的病人都存在心理問題；Tessari等［5］研究發(fā)現(xiàn)，36.1%的人有失眠紊亂情況；血液透析病人營(yíng)養(yǎng)不良相當(dāng)普遍。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良在維持性血液透析（MHD）病人發(fā)生率為23%～76%，其中6%～8%的病人有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良［6］。隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療措施目的不僅僅在于緩解病人的不適癥狀，更應(yīng)著重于提高其生存質(zhì)量，增進(jìn)人類身心健康等［4］。鑒于此，本研究旨在研究血液透析病人社會(huì)支持、自理程度對(duì)生存質(zhì)量等的影響，目的在于為尋求有效的綜合式生物－心理－社會(huì)干預(yù)治療提供臨床依據(jù)，并最終達(dá)到全面改善病人的生存質(zhì)量、提高護(hù)理療效的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利取樣方法，選擇2012年3月—2012年10月在我院住院血液透析病人110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均持續(xù)血液透析3個(gè)月以上；②愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神??；②意識(shí)不清；③急性感染，急性左心衰竭，嚴(yán)重腦血管后遺癥等急，危重癥病人；④聽力障礙；⑤語(yǔ)言表達(dá)不清或溝通障礙。其中男66例，女44例；年齡18歲～88歲（52.22歲±16.79歲）；透析時(shí)間0.25年～18.00年；全職7例，兼職工作3例，無(wú)工作者94例，在校學(xué)生3例，務(wù)農(nóng)3例；未婚10例，已婚93例，離異或喪偶7例；月收入＜1 500元7例，1 500元～3 000元20例，＞3 000元83例；完全自理68例，部分自理42例；有并發(fā)癥85例，無(wú)并發(fā)癥25例；獲得低水平支持9例，中等水平支持86例，高水平支持15例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻、經(jīng)濟(jì)狀況等一般情況。

1.2.1.2 生存質(zhì)量問卷 采用中文版健康調(diào)查問卷（SF－36）。SF－36是在1988年由美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局（MOS）觀察組開發(fā)的一個(gè)普適性量表，該量表的中文版由該機(jī)構(gòu)授權(quán)中山大學(xué)的方積乾教授譯制［7］。該量表包括8個(gè)維度：生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康期望（GH）、精力/疲乏（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、心理健康（MH）。每個(gè)維度包含2個(gè)～10個(gè)條目，共36個(gè)條目，分別屬于“生理內(nèi)容”和“心理內(nèi)容”兩大類。除了以上8個(gè)方面外，SF－36還包含另一項(xiàng)健康指標(biāo)：健康變化（HT），一般將生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況歸屬于生理內(nèi)容綜合測(cè)量（PCS）范疇，將精力、精神健康、社會(huì)功能和情感職能歸屬于心理內(nèi)容綜合測(cè)量（MCS）。

1.2.1.3 社會(huì)支持量表 選用肖水源等1986年編制并在1990年加以修訂的《社會(huì)支持評(píng)定量表》，包括10個(gè)條目，3個(gè)維度：主觀支持（4條）、客觀支持（3條）、對(duì)支持的利用度（3條）。此次社會(huì)支持評(píng)定量表總分為66分，分為3個(gè)等級(jí)，總分≤22分為獲得低水平支持，總分23分～44分為獲得中等水平支持，總分45分～66分為獲得高水平支持［8］。量表分?jǐn)?shù)越高，說明被調(diào)查的病人獲取的主客觀支持水平較高，對(duì)社會(huì)支持的利用度也較好。

1.2.1.4 自理程度量表 采用國(guó)際公認(rèn)日常生活能力量表（ADL）［9］，該量表分為兩部分，一是軀體生活自理能力，包括6項(xiàng)指標(biāo)：吃飯、梳頭刷牙、穿衣、吃藥、定時(shí)上廁所、洗澡。二是使用工具性的生活能力，包括8項(xiàng)指標(biāo)：處理家務(wù)、打電話、洗衣服、購(gòu)物、做家務(wù)、做飯、行走、乘公交車14項(xiàng)日常生活事件。以上項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分，1分為完全可以做到，2分為有些困難，3分為需要幫助，4分為無(wú)法做到。單項(xiàng)分為1分者正常，2分～4分者功能下降或有功能依賴性。對(duì)于ADL進(jìn)行總分求和，≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。

1.2.2 研究方法 問卷由研究者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)病人，由病人自行填寫，不能自行填寫的，由研究者面對(duì)面訪談填寫，并當(dāng)場(chǎng)收回，時(shí)間為15min～20min。本研究共發(fā)放問卷131份，回收有效問卷110份，有效率為84.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、相關(guān)分析、多元逐步回歸進(jìn)行分析，全部檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同維持性血液透析病人的生存質(zhì)量得分比較（見表1）

表1 不同維持性血液透析病人的生存質(zhì)量得分比較（n＝110） 分

2.2 維持性血液透析病人生存質(zhì)量與社會(huì)支持、自理程度相關(guān)性分析 以病人生存質(zhì)量為自變量，與病人自理程度及社會(huì)支持做相關(guān)性分析，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的主觀支持、支持利用度、客觀支持、社會(huì)支持總分與病人的生存質(zhì)量總分呈正相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 維持性血液透析病人生存質(zhì)量得分與社會(huì)支持、自理程度相關(guān)性結(jié)果（r值）

2.3 維持性血液透析病人生存質(zhì)量影響因素的多因素回歸分析 以維持性血液透析病人生存質(zhì)量總分做應(yīng)變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，做多元線性逐步回歸分析。性別、有無(wú)并發(fā)癥、婚姻為定性指標(biāo)，做量化處理。多因素回歸分析結(jié)果見表3，影響血液透析病人生存質(zhì)量總分的重要因素從大到小排列依次為年齡、自理程度、對(duì)支持的利用度，其中病人年齡與生存質(zhì)量呈負(fù)回歸關(guān)系，而社會(huì)支持利用度與病人生存質(zhì)量呈正回歸關(guān)系，自理程度高的病人其生存質(zhì)量也高。

表3 維持性血液透析病人生存質(zhì)量影響因素的多因素回歸分析

3 討論

3.1 維持性血液透析病人生存質(zhì)量有待提高 有并發(fā)癥的血液透析病人其生存質(zhì)量（生理內(nèi)容，心理內(nèi)容）低于無(wú)并發(fā)癥病人，這與岑瓊等［10］的研究結(jié)果一致，因此對(duì)病人應(yīng)積極有效進(jìn)行充分透析、改良穿刺方法、控制血壓、改善貧血及營(yíng)養(yǎng)等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，病人透析年限越長(zhǎng)（10年以上），其生存質(zhì)量越差，表明透析年限是病人生存質(zhì)量的危險(xiǎn)因素。眾所周知隨著透析年限的增長(zhǎng)，病人皮膚瘙癢、免疫功能低下、貧血、低蛋白癥、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥也隨之增加，同時(shí)，長(zhǎng)期血液透析使心血管疾病的發(fā)生率增高，如血液透析引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增加［11］。另外每周2次或3次的透析使絕大多數(shù)病人的日常工作和正?；顒?dòng)也受到限制［12］。因此，本研究的血液透析病人表現(xiàn)出差的生存質(zhì)量是必然的。病人自理程度也嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，即病人自理程度越高，其生存質(zhì)量越高。因此，護(hù)理不僅僅限于臨床治療、心理護(hù)理，更要涉及病人軀體鍛煉與生活自護(hù)，但我國(guó)康復(fù)及護(hù)理范疇并未達(dá)到病人所需水平。此外，年齡也嚴(yán)重影響血液透析病人的生存質(zhì)量，是與人體衰老機(jī)制有關(guān)。

3.2 維持性血液透析病人生存質(zhì)量與社會(huì)支持及自理程度分析

3.2.1 血液透析病人生存質(zhì)量與社會(huì)支持 低水平社會(huì)支持，導(dǎo)致病人抑郁、孤立，對(duì)家庭產(chǎn)生內(nèi)疚和拖累感，以此產(chǎn)生生理改變，其發(fā)病率和死亡率就越高［13，14］。社會(huì)支持越多（主要來自愛人）病人生活行為方式和健康狀況也越好。另外家庭、社會(huì)和醫(yī)務(wù)人員支持，很大程度上影響病人的生存質(zhì)量，并且能提高病人的飲食、服藥的依從性［15］。因此，獲得高水平社會(huì)支持及社會(huì)支持利用度高的病人其生存質(zhì)量越高，低水平支持則反之，這與本研究結(jié)果一致，即維持性血液透析病人生存質(zhì)量在很大程度上取決于病人獲得社會(huì)支持程度［16］。因此，要使病人獲得高的水平支持須得動(dòng)員配偶、家庭、社會(huì)團(tuán)體等給予支持，以此來改善病人的生存質(zhì)量。

3.2.2 血液透析病人生存質(zhì)量與自理程度 Orem自理模式強(qiáng)調(diào)自理的概念，認(rèn)為個(gè)人對(duì)維護(hù)自己的健康負(fù)有直接的責(zé)任［17］。另外自理管理行動(dòng)進(jìn)行的是否有效也直接影響到個(gè)體的結(jié)構(gòu)、機(jī)能和發(fā)展［18］。這與本研究結(jié)果一致，即病人的自理程度越高，其生存質(zhì)量越好。這給醫(yī)務(wù)人員提示，要從意識(shí)上徹底改變病人因“患病，需要被照料”思想，逐步鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與功能鍛煉、家庭管理，一定程度體現(xiàn)病人自我價(jià)值，更好地樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念，最后需要強(qiáng)調(diào)的是，自理并不是病人獲得醫(yī)療幫助會(huì)減少，只是需要什么幫助？如何幫助？是需要經(jīng)過醫(yī)療組評(píng)估、討論。

4 小結(jié)

眾所周知，慢性腎病及血液透析病人已在社會(huì)人群占有很大比例，面對(duì)渴求存活的生命，應(yīng)該并且應(yīng)當(dāng)將此類病人進(jìn)行全面國(guó)家救助、社區(qū)歸檔、醫(yī)務(wù)人員分區(qū)定期上門干預(yù)化，進(jìn)而減少此類病人的營(yíng)養(yǎng)不良、軀體廢用、絕望、抑郁等不良狀況。因而未來努力的方向應(yīng)首先完善政府、社會(huì)支持系統(tǒng)，面向此類病人設(shè)置適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫患绑w能鍛煉項(xiàng)目，使得病人走出家門，減少抑郁及軀體廢用情況；其次扶持科研人員開展血液透析研究項(xiàng)目，使得科研成果直接服務(wù)于病人；再次將專業(yè)醫(yī)療人員分流，實(shí)施定期輪崗制，為社區(qū)、居家透析筑起一道屏障。

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