于江榮，許現(xiàn)娣，孫偉宏，朱艷菊，高海霞

近年來，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)。我國(guó)學(xué)者針對(duì)18個(gè)城市的1萬多例孕婦的前瞻性研究結(jié)果顯示，我國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率為4.3%～5.1%［1，2］。妊娠期糖尿病引起的機(jī)體代謝功能的紊亂是巨大兒發(fā)生的常見原因之一，巨大兒在出生后會(huì)延續(xù)出生前的體重增長(zhǎng)趨勢(shì)，胎兒期的肥胖也會(huì)影響兒童期甚至成年后，如果不能盡早合理地控制飲食，不僅容易導(dǎo)致超重和肥胖，而且還有可能導(dǎo)致一系列代謝異常。胎兒出生體重的大小可作為孕期營(yíng)養(yǎng)攝入是否合理的指標(biāo)，盡早對(duì)妊娠期糖尿病病人進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的臨床治療，其母兒預(yù)后將得到明顯改善。由于妊娠期的特殊性，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療成為防治妊娠期糖尿病的核心治療方式，而病人的治療依從性與營(yíng)養(yǎng)治療的效果密切相關(guān)，依從性的高低是決定營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果的關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)妊娠期糖尿病病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療的觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月—2012年4月在我院產(chǎn)科門診進(jìn)行定期產(chǎn)檢并診斷為妊娠期糖尿病的孕婦80例，根據(jù)自愿的原則從確診為妊娠期糖尿病開始在營(yíng)養(yǎng)門診接受個(gè)性化系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，由專人追蹤監(jiān)測(cè)整個(gè)指導(dǎo)過程直至分娩，其中有5例血糖控制較差改用胰島素治療，1例中途失訪。根據(jù)監(jiān)測(cè)過程中病人的配合程度以及填寫的依從性調(diào)查表的評(píng)分結(jié)果將病人分為依從性好（A組，28例）和依從性較差（B組，46例）兩組，兩組孕婦均為單胎、初孕，年齡（28.00±3.00）歲，均無糖尿病家族史及其他妊娠期并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方法 對(duì)參加營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的每一位孕婦在指導(dǎo)前，首先由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)士了解孕婦的孕前體重、身高、膳食攝入量和種類以及確診為妊娠期糖尿病前每月體重增長(zhǎng)幅度。根據(jù)了解的情況針對(duì)孕婦存在的問題進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解，然后與孕婦及其家屬共同制定一份一日食譜，在制定的過程中教會(huì)她們?nèi)绾问褂檬澄锝粨Q份表，以便回家后根據(jù)自己的飲食習(xí)慣調(diào)整食物的攝入。對(duì)參加營(yíng)養(yǎng)治療的孕婦避開上班時(shí)間，每周六下午組織孕婦和家屬聽課，內(nèi)容包括什么是妊娠期糖尿病、發(fā)病的相關(guān)因素、控制血糖的重要性、空腹血糖及餐后2h血糖控制標(biāo)準(zhǔn)、血糖控制不佳對(duì)妊娠期糖尿病母親和胎兒近遠(yuǎn)期的影響、營(yíng)養(yǎng)治療的作用及重要性、如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療等。①食物選擇：講解日常生活中常見食物的種類及烹調(diào)方式對(duì)血糖的影響。②食量分配提倡少食多餐。每日餐量分配：根據(jù)自身的飲食習(xí)慣早、中、晚餐按照固定的比例進(jìn)餐如早餐30%，午餐35%，晚餐30%，加餐5%。③教會(huì)孕婦及家屬記錄飲食日記：記錄每餐的食物種類及數(shù)量，每周最少記錄連續(xù)3d的膳食攝入情況，每餐最好以固定的餐具進(jìn)食，以便更好地記錄進(jìn)食量。④教會(huì)其自我監(jiān)測(cè)進(jìn)食效果：參加營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的前2周每天監(jiān)測(cè)血糖，以后隔天監(jiān)測(cè)1次血糖并囑其記錄，包括空腹血糖和任一餐后的餐后2h血糖，每周測(cè)2次體重。如每周平均空腹血糖＜5.8mmol/L且平均餐后2h血糖＜7.8mmol/L，同時(shí)每周體重增長(zhǎng)不超過0.5kg。⑤通過營(yíng)養(yǎng)軟件對(duì)飲食日記的內(nèi)容進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果，結(jié)合孕婦血糖及體重的控制情況，提出相應(yīng)的指導(dǎo)意見。⑥強(qiáng)調(diào)每日奶類制品的攝入量為400mL，以增加鈣的攝入量。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組新生兒出生體重比較 例（%）

3 討論

大量的研究證明，妊娠期糖尿病病人在妊娠期如果能盡早進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的臨床治療，其母兒預(yù)后將得到明顯改善。目前妊娠期糖尿病的治療包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療及醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療等多種治療方法。由于妊娠期糖尿病治療方法中口服降糖藥易致胎兒畸形而不被采用，胰島素治療則僅在營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上血糖控制不良時(shí)使用，因此醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療成為防治妊娠期糖尿病的核心。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議：所有妊娠期糖尿病病人應(yīng)盡可能接受專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的咨詢，評(píng)估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟(jì)因素等，并根據(jù)孕婦的身高和體重制定個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案［3］。本研究結(jié)果顯示，治療過程中病人的依從性較低，依從性好的僅為37.8%。胎兒出生體重作為孕期營(yíng)養(yǎng)攝入是否合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有研究指出胎兒體重超過4.0kg時(shí)分娩合并癥及新生兒并發(fā)癥亦將增加，胎兒適宜的體重在3.0kg～3.5kg［4］。有研究顯示，我國(guó)部分地區(qū)巨大兒的發(fā)生率已達(dá)到10%［5］。巨大兒分娩時(shí)鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷和面癱等產(chǎn)傷的發(fā)生率明顯增加，手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率和圍生兒死亡率等也明顯增加，而且越來越多的研究表明，巨大兒將來患肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝綜合征的幾率顯著增加［6］。妊娠期糖尿病是發(fā)生巨大胎兒的常見原因，此次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)追蹤結(jié)果顯示，依從性好的A組巨大兒分娩率低于依從性較差的B組，說明膳食指導(dǎo)有利于控制妊娠期糖尿病病人的胎兒體重，有利于胎兒的近遠(yuǎn)期健康，同時(shí)說明在指導(dǎo)過程中病人的依從性對(duì)膳食指導(dǎo)效果起著重要的作用?，F(xiàn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中影響依從性的原因進(jìn)行分析：①對(duì)妊娠期糖尿病的危害性認(rèn)識(shí)程度不夠，雖然在健康教育過程中對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了介紹，但是由于妊娠期糖尿病病人在相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)前，除了有血糖升高外，病人無其他自覺癥狀，同時(shí)受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為妊娠期是一個(gè)人吃兩個(gè)人用，大多數(shù)病人及家屬認(rèn)為控制飲食將不利于胎兒的發(fā)育，因此導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)治療效果不理想。②指導(dǎo)過程中采用的量化飲食方案，與我國(guó)傳統(tǒng)的居家式進(jìn)食習(xí)慣相矛盾，因此在膳食攝入量上不好掌握。③個(gè)人的飲食習(xí)慣很難改變，有的病人飲食單一，主要以糧谷類為主，很少進(jìn)食蔬菜、水果及肉類、奶類食物，很難做到膳食多樣，營(yíng)養(yǎng)均衡，因此也很難對(duì)其調(diào)整膳食攝入比例，控制血糖。④不同地域和不同文化程度的病人依從性不同，城市的要好于周邊縣區(qū)的，大學(xué)或以上學(xué)歷的要好于初中和高中學(xué)歷的。⑤家屬的關(guān)注度影響治療的效果，現(xiàn)在大多是“80后”“90后”孕婦，懷孕后大多在父母親家吃飯，父母對(duì)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注度在一定程度上影響了治療效果。由于我國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健方面的工作起步較晚，國(guó)民對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解較少，因此重視程度不夠，這就需要我們?cè)诮窈蟮臓I(yíng)養(yǎng)保健治療過程中不斷總結(jié)、改進(jìn)指導(dǎo)方式及方法，逐漸形成一套易于接受和持續(xù)執(zhí)行的營(yíng)養(yǎng)治療系統(tǒng)，以提高指導(dǎo)效果，為母嬰健康保駕護(hù)航。

［1］魏玉梅，楊慧霞，高雪蓮.全國(guó)部分城市妊娠期糖尿病發(fā)病情況的調(diào)查及適宜診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，4：647－650.

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［5］Bao C，Zhou Y，Jiang L，etal.Reasons for the increasing incidence of macrosomia in Harbin，China［J］.BJOG，2011，118（1）：93－98.

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