謝 越

肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障礙的常見原因［1］。肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)從過去的開放手術(shù)、微切口手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下微切口手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的全關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)［2］。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是從20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的微創(chuàng)治療肩袖撕裂的手術(shù)方法，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)技術(shù)日益成熟［3］。目前認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡檢查仍然是診斷肩袖部分撕裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有安全性好、診斷準(zhǔn)確率高、出血少、對組織損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和術(shù)后痛苦少等優(yōu)點(diǎn)［4］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在近年內(nèi)廣受醫(yī)生與病人的歡迎，但是由于肩關(guān)節(jié)部位本身的特殊性以及肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中需要大量沖洗液通過加壓的方式充盈關(guān)節(jié)腔等原因，經(jīng)常導(dǎo)致手術(shù)過程中關(guān)節(jié)沖洗液大量溢出，導(dǎo)致沖洗液浸濕術(shù)區(qū)、手術(shù)人員衣物及污染手術(shù)人員雙腳，因此傳統(tǒng)的棉質(zhì)布類鋪巾方法無法對術(shù)中溢出的沖洗液進(jìn)行良好的液體管理［5］。近年來人們越來越多地關(guān)注術(shù)中低體溫對病人的危害。由于手術(shù)時需要使用大量灌注液，沖洗液大量吸收會加重心肺負(fù)荷，還可能造成病人體溫下降，導(dǎo)致寒戰(zhàn)、心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。漏斗形薄膜巾開始使用時僅在腦外科手術(shù)貼于腦外切口周圍接沖洗水及血液用，由于它防水、透明、透氣、無菌、使用方便、價格低廉，目前在非腦科手術(shù)如剖宮產(chǎn)、會陰部手術(shù)、膽道鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)中大量應(yīng)用［7，8］。本研究觀察使用一次性防水敷料鋪巾加貼漏斗形薄膜巾對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)病人圍術(shù)期體溫的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年6月—2012年6月本院骨科擇期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)的80例病人納入本次研究，所有病人參加研究前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)疼痛或上肢外展上舉無力，病程≥6個月，保守治療無效，影響生活與工作；MRI和B超均證實(shí)有肩袖全層撕裂的病人，撕裂范圍在1cm～3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大和不可修復(fù)的肩袖撕裂病人；部分厚度肩袖撕裂；上盂唇從前到后損傷；肩袖撕裂伴凍結(jié)肩。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例接受肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)病人分為觀察組和對照組，每組40例。兩組病人手術(shù)時環(huán)境溫度相同，均為22℃～24℃，且手術(shù)和護(hù)理操作一致。觀察組病人術(shù)中采用改良式肩關(guān)節(jié)鋪巾方法，即采用一次性防水敷料鋪巾，使用手術(shù)薄膜巾密封鋪巾于切口邊緣，形成完整的無菌區(qū)域，然后在肩關(guān)節(jié)前后兩側(cè)的下方粘貼漏斗形薄膜巾，使導(dǎo)水管自然垂下，置于收集桶，使反流的沖洗液通過粘貼巾上的塑料袋漏斗部和導(dǎo)水管注入收集桶內(nèi)。對照組病人術(shù)中則采用傳統(tǒng)棉質(zhì)布類敷料鋪巾，鋪巾方法同一般肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。在術(shù)前、術(shù)中30min、60min、90min、120min和手術(shù)結(jié)束時測量兩組病人體溫。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后多組數(shù)據(jù)比較采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人圍術(shù)期不同時點(diǎn)體溫比較 手術(shù)結(jié)束時觀察組出現(xiàn)低體溫5例（12.5%），對照組出現(xiàn)低體溫15例（37.5%），兩組圍術(shù)期不同時點(diǎn)體溫比較見表2。

表2 兩組病人圍術(shù)期不同時點(diǎn)體溫比較℃

3 討論

肩袖損傷是運(yùn)動系統(tǒng)常見疾患。隨著人口老齡化和體育鍛煉人群的增多，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。肩袖在肩關(guān)節(jié)的正常生活中起著重要的穩(wěn)定和動力作用，其病變可以嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量［9］。開放修補(bǔ)術(shù)曾作為肩袖修補(bǔ)術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)損傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，影響術(shù)后康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，鏡下修補(bǔ)肩袖損傷可以對盂肱關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全方位檢查，對病變原因、病理變化做出較全面、客觀、準(zhǔn)確的評估，同時治療關(guān)節(jié)內(nèi)并存的損傷與病變。相對于傳統(tǒng)的開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢：①出血少，對三角肌損傷小，術(shù)后造成肩關(guān)節(jié)活動受限與肩關(guān)節(jié)粘連發(fā)生程度低；②安全性好，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，切口美觀，更加符合病人要求［10］。目前全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)在臨床上應(yīng)用更加廣泛。由于肩關(guān)節(jié)部位本身的特殊性以及肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中需要大量沖洗液通過加壓的方式充盈關(guān)節(jié)腔，其目的：①保持關(guān)節(jié)鏡的視野清楚，便于各種器械的操作；②對關(guān)節(jié)腔的充盈，有利于操作時的壓迫止血；③沖洗液可以帶出關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)小組織碎片以及手術(shù)所產(chǎn)生的小塊組織；④便于找到出血點(diǎn)，以便止血［11］。但關(guān)節(jié)沖洗液大量溢出，經(jīng)常會致關(guān)節(jié)沖洗液浸濕術(shù)區(qū)、術(shù)者手術(shù)衣及污染術(shù)者雙腳，需要不斷地加蓋無菌敷料，既造成浪費(fèi)，又影響無菌原則［5］。傳統(tǒng)的棉質(zhì)布類鋪巾方法在大量、反復(fù)關(guān)節(jié)沖洗液沖洗的作用下，經(jīng)常導(dǎo)致手術(shù)過程中大量溢出的沖洗液無法得到及時的收集，造成術(shù)者手術(shù)衣物的潮濕、污染［12］。手術(shù)中78%的病人會發(fā)生明顯的沖洗液吸收，并且其吸收程度與沖洗液總量、手術(shù)時間以及沖洗壓力密切相關(guān)［6］。沖洗液的吸收除了會加重心臟負(fù)荷外，流經(jīng)集合系統(tǒng)和進(jìn)入腎周時還會造成病人體溫下降。

術(shù)中低體溫是手術(shù)常見的并發(fā)癥，術(shù)中低體溫發(fā)生率為50%～70%［13］。若體溫低于35℃可引起血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢冰涼等虛脫或休克癥狀，并可引起血小板功能障礙導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量增多。術(shù)中低體溫使術(shù)中與術(shù)后交感神經(jīng)張力增高，外周血管收縮，循環(huán)阻力增加，血液黏滯度增高［14］。此外，術(shù)中病人的低體溫可以導(dǎo)致手術(shù)切口的感染率增加、代謝紊亂等嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后低體溫與病人的存活率相關(guān)，低體溫者比正常體溫者病死率明顯增加［16］。因此，保持正常體溫至關(guān)重要［17］。

安全、有效改良式鋪巾方法可以完善肩關(guān)節(jié)鏡液體管理、提高圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量、提高手術(shù)的安全性，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［18］。一次性防水敷料符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求，并能防止交叉感染。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用漏斗形薄膜巾可以減少敷料的應(yīng)用，保持手術(shù)野的干燥，保持病人的衣、褲干燥，因此可保持病人體溫。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組病人體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)中30min和60min時兩組病人體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是手術(shù)90min、120min和手術(shù)結(jié)束時觀察組病人的體溫顯著高于對照組（P＜0.01），說明改良式肩關(guān)節(jié)鋪巾可保持肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的體溫。

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