趙 益，楊 靜，熊 燕，彭巧君

重癥監(jiān)護(hù)病房是各種危重病人生命安全的救治中心，隨著侵襲性診療技術(shù)的不斷發(fā)展，緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救過(guò)程中的重要措施［1］。經(jīng)口氣管插管病人，由于口腔吞咽及自潔能力下降，口咽分泌物增多，為致病菌大量孳生提供了條件［2］，極易導(dǎo)致各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，因此經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理效果顯得尤為重要。目前口腔護(hù)理方式以擦洗法為主，而在口腔細(xì)菌定植測(cè)定的研究中，均為咽部口腔細(xì)菌定植［3－6］，尚無(wú)其他部位的研究。本試驗(yàn)以擦洗法為基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)探究口腔內(nèi)不同部位的細(xì)菌定植狀況，為經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理提供操作依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2012年12月入住新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的經(jīng)口氣管插管病人27例，男15例，女12例；年齡44歲～73歲；插管時(shí)間2d～14d。其中術(shù)后病人13例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，多發(fā)傷病人7例，糖尿病昏迷病人1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間已超過(guò)24h未行口腔護(hù)理者；②48h內(nèi)任何原因中斷氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸者；③由其他原因引起的口、咽部嚴(yán)重感染及損傷者；④個(gè)人或家庭原因不予配合的病人。

1.2 方法

1.2.1 口腔護(hù)理方法 采用常規(guī)擦洗法：①操作前先進(jìn)行氣管插管的氣囊壓力測(cè)量，維持壓力在25mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）～35mmHg；②床頭抬高30°，使病人頭偏向一側(cè)，松開(kāi)固定插管的膠布，1名護(hù)士固定氣管插管，另一名取出牙墊并清洗；③打開(kāi)口腔護(hù)理包，夾取棉球常規(guī)擦拭全口腔，操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，是否出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、缺氧等情況，保持SpO2大于90%，擦洗完畢后確認(rèn)插管深度并再次固定。

1.2.2 標(biāo)本采集 采用咽拭子進(jìn)行觀察，取樣時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以滾動(dòng)方式對(duì)病人口腔內(nèi)咽部、插管管壁可見(jiàn)末端及后臼齒咬合面進(jìn)行采樣、編號(hào)、送檢。常規(guī)方法在血平板培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，24h后觀察結(jié)果。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 口咽部細(xì)菌定植數(shù)，以咽拭子3個(gè)部位兩次采集所得數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷。于首次口腔護(hù)理前進(jìn)行第1次采集，經(jīng)過(guò)12h，于再次口腔護(hù)理之前進(jìn)行第2次采集，將前后兩次細(xì)菌數(shù)差值分3個(gè)層次（＜50cfu/mL、50cfu/mL～100cfu/mL，＞100cfu/mL）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，結(jié)果采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 口腔內(nèi)不同部位細(xì)菌定植情況 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，3個(gè)部位第1次采集的細(xì)菌菌落數(shù)均要多于第2次，兩次差值分層見(jiàn)表1。

表1 口腔內(nèi)不同部位細(xì)菌定植情況（n＝27）例（%）

2.2 口腔內(nèi)不同部位細(xì)菌定植情況兩兩比較 咽部與后臼齒咬合面細(xì)菌定植數(shù)比較，χ2＝6.058，P＝0.048；咽部與管壁可見(jiàn)末端細(xì)菌定植數(shù)比較，χ2＝0.913，P＝0.634；后臼齒咬合面與管壁可見(jiàn)末端細(xì)菌定植數(shù)比較，χ2＝11.079，P＝0.004。

3 討論

3.1 咽部及氣管插管管壁是細(xì)菌滋生的關(guān)鍵部位 本研究將觀察指標(biāo)“細(xì)菌菌落數(shù)差值”分為3個(gè)層面（＜50cfu/mL、50 cfu/mL～100cfu/mL，＞100cfu/mL），結(jié)果顯示：咽部、管壁可見(jiàn)末端、后臼齒咬合面細(xì)菌定植數(shù)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且后臼齒咬合面主要聚集的菌落數(shù)＜50cfu/mL，占63.0%，細(xì)菌數(shù)明顯少于咽部和插管管壁可見(jiàn)末端；而菌落數(shù)＞100cfu/mL大多定植在在咽部和插管管壁可見(jiàn)末端，尤其是管壁可見(jiàn)末端高達(dá)51.9%，由此可見(jiàn)咽部和插管管壁可見(jiàn)末端的細(xì)菌增長(zhǎng)要快于后臼齒咬合面。人體呼吸道有特殊的自然防御功能，但氣管導(dǎo)管削弱了咽下反射及上呼吸道的過(guò)濾防御機(jī)能，使呼吸道受到損害，加之插管病人處于頭后伸仰臥位的特殊體位，在重力作用之下，細(xì)菌等微生物更容易在氣管插管中被帶至咽部，部分分泌物順流至聲門(mén)，再?gòu)臍饽抑車(chē)拈g隙進(jìn)入下呼吸道，從而導(dǎo)致繼發(fā)性肺部感染。另有細(xì)菌以生物被膜（biofilm，BF）的形式定植于氣管插管管腔內(nèi)及管腔附近，能逃避機(jī)體免疫抵抗和抗生素的殺滅作用，氣管插管又充當(dāng)了細(xì)菌微生物的安全保護(hù)所，使機(jī)械通氣并發(fā)的下呼吸道感染情況增多。有研究表明，繼發(fā)性咽喉細(xì)菌定植和聲門(mén)下分泌物滲漏與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生有重要關(guān)系［7］。也有研究證明，約有45%的正常人在其睡眠中會(huì)微量吸入自己的口咽分泌物，而在機(jī)械通氣病人中，尤其是伴意識(shí)障礙、術(shù)后、鼻飼者等其數(shù)據(jù)可高達(dá)90%［8，9］。由此可見(jiàn)，咽部及其周?chē)臍夤芄鼙谑羌?xì)菌滋生的最佳溫床，因此護(hù)理人員為插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)重視這些部位的消毒。

3.2 加強(qiáng)氣管插管管壁及咽部的護(hù)理有助于提高口腔護(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口氣管插管病人口腔內(nèi)不同部位細(xì)菌定值存在一定的差異。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，咽部和后臼齒咬合面細(xì)菌定植數(shù)量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咽部細(xì)菌定植數(shù)多于后臼齒咬合面；管壁可見(jiàn)末端與后臼齒咬合面細(xì)菌定植數(shù)量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，管壁可見(jiàn)末端細(xì)菌定植數(shù)多于后臼齒咬合面組；而咽部與管壁可見(jiàn)末端細(xì)菌定植數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果可能存在人為的原因，一方面有部分護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理的過(guò)程中追求快捷，對(duì)于咽部及其周?chē)臍夤懿骞芄鼙谀┒?、頰部等部位的操作不夠仔細(xì)，擦洗不夠徹底，僅僅是為了工作而工作；另一方面與護(hù)士對(duì)細(xì)菌在口腔聚集、種植特點(diǎn)的認(rèn)知有限，不了解或不知道氣管插管管壁末端是細(xì)菌滋生并容易累積、且不易清除的部位，所以在口腔護(hù)理過(guò)程中沒(méi)有針對(duì)性、也沒(méi)有側(cè)重點(diǎn)；還可能與口腔護(hù)理的監(jiān)測(cè)制度不健全或不完善有關(guān)，護(hù)士做完口腔護(hù)理后沒(méi)有明確的效果評(píng)價(jià)，造就了護(hù)士只追求操作速度和形式而不求效果的習(xí)慣。建議臨床護(hù)士不僅要按規(guī)范的流程為經(jīng)口氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理，而且要重點(diǎn)擦洗口腔咽部及氣管插管管壁等部位，提高專(zhuān)科護(hù)士對(duì)此項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作的認(rèn)知及技能，從而有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

［1］毛秀蓮，冼樂(lè)武，王曉瓊，等.經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管在ICU病人中的應(yīng)用比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2004，25（3）：67－68.

［2］張愛(ài)民，盧振民，連榮.成人急性會(huì)厭炎126例報(bào)告［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2004，6（1）：101.

［3］景炳文.急癥急救學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)普及出版社，1995：836.

［4］徐祥英.長(zhǎng)期臥床老年病人口腔細(xì)菌分析及護(hù)理對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2004，17（3）：360－361

［5］馬蘭煌.醫(yī)院肺部感染因素及護(hù)理措施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（9）：675.

［6］賀榮.昏迷及長(zhǎng)期臥床病人口腔細(xì)菌分析及護(hù)理要點(diǎn)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2008，17（2）：305－306.

［7］耿黎明，陳康樂(lè)，陳受林，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的分子流行病學(xué)研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21：160.

［8］馬芳，朱丹.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制及護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（22）：75－78.

［9］曾燕，卞意萍，林幼華.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理干預(yù)［J］.家庭護(hù)士，2008，6（2A）：331.