陳 璐

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為51%～73%［1，2］。卒中后吞咽困難的病人出現(xiàn)的并發(fā)癥及死亡率明顯高于無吞咽困難的病人，卒中后吞咽困難極易發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、窒息等，并使住院時間延長、住院費用增加以及病死率升高［3］，甚至威脅病人的生存。因此，對腦卒中吞咽障礙病人早期采取療效更優(yōu)的康復(fù)方法將會提高病人的生活質(zhì)量。但在日常護理工作中，由于傳統(tǒng)的護理時間制度以及各項康復(fù)護理時間過于集中，很少做到因人而異、因時施護。隨著時間醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展以及對護理學(xué)科的滲透與促進，如今已派生出時間護理模式，并開始受到人們的關(guān)注［4］。將時間護理與酸刺激聯(lián)合運用于腦卒中吞咽障礙病人的康復(fù)治療中，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機抽取2010年6月—10月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院的腦卒中后吞咽困難病人40例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1996年全國第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)［5，6］，經(jīng)頭部CT或MRI證實為腦梗死或腦出血病例，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，均伴不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難或軟腭、舌肌運動困難；能堅持治療2周者；對整個過程知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清者、伴精神疾病及智力障礙、癡呆病史、有嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者（如明顯的心、腦、腎等疾病威脅到生命者）；有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者；依從性差，不配合者。觀察組中男13例，女7例，年齡（47.90±8.43）歲，病程（35.45±12.97）d；對照組中男14例，女6例，年齡（48.21±9.07）歲，病程（36.00±11.51）d。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)人員分工 ①干預(yù)前5名康復(fù)護理人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)2周并通過理論知識考核與現(xiàn)場模擬評估，使她們能單獨勝任腦卒中后吞咽困難的康復(fù)護理工作。②由1名醫(yī)師在實驗前后對兩組各行1次洼田氏飲水試驗評估。③通過詢問病人并結(jié)合病歷填寫病人一般資料及臨床相關(guān)資料，待病人生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不在發(fā)展24h～48h后由康復(fù)護理人員為病人做康復(fù)護理訓(xùn)練。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組均采用改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、營養(yǎng)支持的藥物治療以及針刺等綜合治療。對照組按針灸科護理常規(guī)（08：00，14：00，19：00）對病人實施吞咽功能的咽部酸刺激訓(xùn)練。觀察組根據(jù)人體24h生理變化規(guī)律，加入定時定點的咽部酸刺激訓(xùn)練，即在病人處于最佳狀態(tài)時（10：00，16：00，21：00）對病人實施咽部酸刺激訓(xùn)練。治療時間每次15min，每天3次，療程為2周。

1.2.3 護理

1.2.3.1 酸刺激訓(xùn)練 ①環(huán)境：宜在安靜、舒適環(huán)境下進行。②體位：仰臥位時使軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，有利于唾液向舌根運送，減少向鼻腔反流及誤咽；坐位時，軀干前傾約20°，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力增高，喉上抬，使唾液易進入食管，防止誤吸；另外，吞咽時身體向健側(cè)傾45°，頸部向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)90°，使健側(cè)咽部擴大，便于唾液進入，減少梨狀窩殘留。③常規(guī)口腔護理后用棉棒蘸取少許酸梅粉輕輕放在舌面或者咽部（最好是放在舌兩側(cè)的中間部），然后囑病人做空吞咽動作，因為該部位對酸非常敏感，味蕾受到酸刺激后唾液分泌增多，吞咽反射加強，同時增進病人食欲，反復(fù)訓(xùn)練能增強病人吞咽功能。④注意事項：酸物質(zhì)宜選擇酸梅粉、酸石榴汁等液體或粉劑，量宜少，禁忌固體食物，以免引起嗆咳或誤吸；合并有糖尿病、潰瘍等不宜使用酸梅粉者，可用維生素C片或維生素粉劑替代；食用過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時及時停止。

1.2.3.2 加強吞咽輔助肌群訓(xùn)練 ①發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)病人先練習(xí)單音字發(fā)音，通過發(fā)音訓(xùn)練促進口唇肌運動，反復(fù)10次～15次。②舌肌、咀嚼肌運動：指導(dǎo)病人將舌頭伸出，然后向左右擺動貼近口角，再用舌尖舔下唇后接著舔上唇，按壓硬腭部，反復(fù)10次。指導(dǎo)病人洗凈手后作吮手指動作以收縮頰部、口輪匝肌運動，反復(fù)10次。通過主動或被動地活動病人下頜，指導(dǎo)病人做咀嚼動作，反復(fù)10次。③聲帶內(nèi)收：囑病人深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對掌，用力推壓，閉唇、憋氣5s，反復(fù)10次。④咳嗽訓(xùn)練：深吸氣－憋氣－咳出，建立排除氣管異物的防御反射，防止誤吸，反復(fù)5次。

1.2.4 評估工具 洼田飲水實驗［7］：能順利地1次在5s內(nèi)將水咽下，無嗆咳為1分；分2次以上，能不嗆咳地咽下為2分；能1次咽下，但有嗆咳為3分；分2次以上咽下，但有嗆咳為4分；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5分。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙消失，飲水實驗1分為治愈；吞咽障礙明顯改善，飲水實驗≤2分或經(jīng)治療改善2分為顯效；吞咽障礙稍改善，飲水實驗≤3分或經(jīng)治療改善1分為有效；吞咽障礙無改善，飲水實驗評分無變化為無效。

2 結(jié)果

兩組治療后洼田飲水實驗評分均有改善（P＜0.05），觀察組評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。兩組有效率比較見表2。

表1 兩組病人治療前后洼田飲水評分比較 分

表2 兩組治療后療效比較 例（%）

3 討論

時間護理在腦卒中吞咽障礙的治療上尚未引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視，康復(fù)治療的時間是隨意性的，護士總是在忙完了常規(guī)護理工作后才給病人進行康復(fù)治療，雖然康復(fù)治療有一定的效果，但效果不是很明顯［8］。時間護理是護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對病人心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興護理模式［9］。生物學(xué)家研究指出：人體每天09：00～11：00、16：00～17：00、19：00～20：00為精神活動提高的時間區(qū)，表現(xiàn)為精神欣快，喜歡與人接近，樂意配合臨床各項護理，因此，選擇此時間段進行訓(xùn)練可收到事半功倍的療效。生理學(xué)認(rèn)為，08：00為小腸活躍期，此時對病人實施咽部酸刺激易致消化性潰瘍的發(fā)生。而10：00為心臟運作的黃金時段，此時人體精力旺盛，身體痛感降低，更愿意配合護理操作；14：00人體進入低潮階段，血壓、荷爾蒙分泌降低，精力消退，產(chǎn)生倦怠感，血液中溶入一些糖原，反應(yīng)遲緩，而16：00時感覺器官最為敏感，特別是嗅覺和味覺，血液中糖分含量達到最高；19：00時人體情緒易激動，心理穩(wěn)定性降到最低點，而20：00時思維反應(yīng)敏捷，樂于接受治療和學(xué)習(xí)［10］。

按照人體時間節(jié)律性變化規(guī)律對病人實施酸刺激康復(fù)訓(xùn)練可使吞咽功能恢復(fù)或接近正常，所以運用時間護理結(jié)合酸刺激康復(fù)訓(xùn)練可有效改善病人的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，從而促進身體的全面康復(fù)。同時也要重視對腦卒中病人精神情緒變化的監(jiān)控，注重病人的心理護理有利于促進神經(jīng)功能恢復(fù)和提高病人生存質(zhì)量。另外，醫(yī)生及家屬對吞咽困難的康復(fù)護理重視度以及認(rèn)知度都是待解決的問題，尤其是家庭康復(fù)護理效果更差［11，12］，所以要更多地加強腦卒中吞咽困難護理工作的管理，不斷地推進康復(fù)護理實踐，以找到更為有效的方法。

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