魏宗婷，王傳秀，孫 亮，楊文梓，李嬌嬌

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指經(jīng)氣管切開或氣管插管行機械通氣48h～72h發(fā)生的肺部感染。VAP屬于醫(yī)院獲得性感染的一種，是ICU住院病人死亡的主要原因之一。VAP能增加病人死亡率、延長住院時間以及增加醫(yī)療費用［1－3］。由于機械通氣病人通常合并多種疾病且病情嚴重，此外微生物的入侵以及多重抗菌藥物的使用，VAP歸因死亡率（暴露組死亡率與對照組死亡率之差）甚至達到了50%［4］。其最主要的發(fā)病機制可能是口咽定植細菌向下呼吸道侵襲，而機體清除細菌的自身防御系統(tǒng)出現(xiàn)了障礙，結(jié)果導(dǎo)致了肺部感染的發(fā)生［2，5］，因此口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接的關(guān)系。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)的生理鹽水擦洗法，但是越來越多的臨床研究表明生理鹽水在抑制口咽定植菌、減少VAP發(fā)生率等方面無明顯效果［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，2%氯己定能有效地抑制機械通氣病人的口咽定植菌感染，有效減少VAP和口腔潰瘍的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月—2012年2月經(jīng)口氣管插管行機械通氣48h以上病人218例，機械通氣時間小于48h或48h內(nèi)死亡不在此范圍內(nèi)。其中男140例，女78例，年齡2歲～82歲（39.72歲士25.75歲）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病39例，呼吸系統(tǒng)疾病25例，外科手術(shù)后67例、多發(fā)傷39例、多臟器功能衰竭35例、其他13例。意識清醒137例、昏迷81例。氣管插管時間3d～61d（6.27d士5.69d）。隨機分為觀察組（108例）和對照組（110例），兩組病人病情嚴重程度、性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組除口腔護理液不同外，均積極治療原發(fā)病，給予抗感染、補液和維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

1.2 方法

1.2.1 沖洗方法 沖洗時由2名護士共同操作，8h沖洗1次。協(xié)助病人抬高床頭30°，頭偏向操作者側(cè)；檢查導(dǎo)管氣囊充氣是否合適，充氣不夠者可注入空氣至25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），以保證氣囊與氣管壁密封；充分吸凈呼吸道及口腔分泌物；取下牙墊，記錄插管至門齒的深度；調(diào)節(jié)負壓范圍在－0.04MP～－0.06MP，配合者在對側(cè)用去除針頭后的50mL注射器吸取口腔護理液15mL反復(fù)沖洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，以不同方向?qū)Σ∪搜烂?、頰部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢沖洗，沖洗結(jié)束后吸出沖洗液。沖洗時密切觀察病人有無嗆咳、嘔吐、缺氧，保持SpO2大于90%。吸凈呼吸道及口腔分泌物后放出氣囊氣體至適合要求，然后更換牙墊，確認插管深度，固定好氣管插管。

1.2.2 評價方法 ①插管后24h每次口腔護理前檢查有無口腔潰瘍。②分別收集每天第1次口腔護理前氣管分泌物與口咽拭子送檢，進行細菌學(xué)培養(yǎng)與鑒定。使用一次性痰液收集瓶經(jīng)人工氣道收集氣管分泌物，用無菌長棉簽迅速擦拭口腔黏膜、兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體等處采集分泌物，細菌培養(yǎng)由本院檢驗部微生物室完成，采用VITEK2compact系統(tǒng)（法國梅里埃公司）對培養(yǎng)的細菌進行微生物鑒定。③VAP根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的診斷標準確診，即發(fā)生在機械通氣48h以后，具備以下2項或以上表現(xiàn)者：發(fā)熱，體溫＞38℃；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；白細胞計數(shù)≥10×109/L；通過纖維支氣管鏡灌洗或刷檢留取標本送細菌培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶；機械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2下降＞30%［7］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包處理，組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組口腔潰瘍、發(fā)生VAP、口咽定植菌、氣管內(nèi)定植菌比較 例（%）

3 討論

VAP是ICU機械通氣病人中常見又嚴重的并發(fā)癥，國外報道VAP在機械通氣病人中發(fā)生率為10%～30%，具有高費用、高死亡率、住院日延長的不良影響［5］。一旦發(fā)生VAP，臨床上目前尚無有效治療辦法，因此做好VAP的預(yù)防工作顯得尤為重要。近年來，VAP引起了國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注，認為呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病機制與多種因素有關(guān)，主要包括呼吸道與全身防御機制受損，口咽部定植菌誤吸，胃、十二指腸定植菌逆行和易位，吸入細菌生物被膜形成等［8］。國外研究表明，VAP發(fā)生與病人口咽定植菌下移有重要關(guān)系，口咽定植菌下移是VAP最主要的發(fā)生機制，可見做好口腔衛(wèi)生，抑制口咽定植菌，對于預(yù)防VAP的發(fā)生均有重要意義。美國疾病防治中心（CDC）推薦給機械通氣病人使用的口腔護理液是0.2%氯己定，但是一些研究指出0.2%氯己定在預(yù)防VAP發(fā)生的效果不明顯［9，10］。而在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院目前采用的口腔護理液主要是生理鹽水，因為生理鹽水不能改變口咽pH值，無法對細菌起到抑制作用，因此生理鹽水對預(yù)防VAP發(fā)生無明顯效果?？谇蛔o理方法目前主要有棉球涂擦、沖洗、牙刷刷牙等方法，但是近年來研究發(fā)現(xiàn)擦洗聯(lián)合牙刷并不能有助于減少VAP的發(fā)生率，較多推薦使用沖洗法［11－13］。目前國內(nèi)尚無采用2%氯己定口腔護理液預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的報道。本研究結(jié)果顯示，2%氯己定能有效抑制定植菌，進而明顯減少機械通氣病人呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。而且本研究也發(fā)現(xiàn)，2%氯己定用于口腔護理是安全的。雖然氯己定也存在使牙齒著色的可能性，但是通過牙科洗牙是可以去除的，所以不影響氯己定在機械通氣病人中的使用。

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