麻春英，賈喻梅，裴莉萍

病人安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，也是護(hù)理管理中的重要問題［1］。住院病人發(fā)生管路滑脫是臨床較常見的護(hù)理不良事件之一，已經(jīng)受到廣大護(hù)理人員的日益關(guān)注。對(duì)不良事件正確分析，將有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定更有針對(duì)性的改進(jìn)措施，減少了不良事件的發(fā)生。20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故管理委員會(huì)提出SHEL模式，用于不良事件的原因分析，取得良好效果。SHEL模式包括4個(gè)要素：軟件部分（soft）、硬件部分（hard）、臨床環(huán)境（environment）、當(dāng)事人及他人（litigant）［2］。自2010年起，我科運(yùn)用SHEL模式防范管路滑脫，有效減少了脫管事件的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2012年12月我科共發(fā)生36例管路滑脫事件，其中2010年18例，2011年13例，2012年5例；脫落管路類型：引流管9例（25.0%），深靜脈置管3例（8.3%），胃管13例（36.1%），留置導(dǎo)尿管11例（30.6%）；管路滑脫事件涉 及21名護(hù)士：護(hù)士16人（76.2%），護(hù)師5人（23.8%）；護(hù)士工作年限：1年～5年13人 （61.9%），6年～10年8人（38.1%）。

1.2 方法

1.2.1 管路滑脫事件原因（見表1）

表1 2010年—2012年管路滑脫事件的SHEL模式分析 例（%）

1.2.2 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定防范措施，實(shí)施管路安全護(hù)理 針對(duì)神經(jīng)外科病人的特點(diǎn)，我們制定了改進(jìn)措施。①護(hù)士培訓(xùn)，目的是提高護(hù)士安全護(hù)理的素質(zhì)，掌握神經(jīng)外科各種管路的護(hù)理知識(shí)，規(guī)范護(hù)理工作，落實(shí)管路護(hù)理措施。組織學(xué)習(xí)意識(shí)障礙病人的特點(diǎn)，提高預(yù)見性，防范脫管事件的發(fā)生。②護(hù)士長應(yīng)提供適當(dāng)?shù)墓苈纷o(hù)理用物，加強(qiáng)管路護(hù)理的監(jiān)管，包括檢查護(hù)士對(duì)管路進(jìn)行標(biāo)識(shí)、評(píng)估病人配合程度、管道外露長度標(biāo)記、管路固定是否牢固、管路長度是否滿足病人活動(dòng)范圍、管路是否通暢及引流液的觀察記錄等方面。③改善臨床環(huán)境，實(shí)施護(hù)士彈性排班，緩解因人力不足導(dǎo)致護(hù)理工作質(zhì)量下降；不斷完善管路護(hù)理工作流程，找出護(hù)理工作的關(guān)鍵點(diǎn)，如標(biāo)識(shí)→固定→長度→位置→通暢→病人配合度，方便護(hù)士記憶，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。④對(duì)能配合的病人及家屬給予及時(shí)的健康教育，提高護(hù)理依從性。對(duì)躁動(dòng)及不合作者，使用保護(hù)性約束，防范意外拔管。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施SHEL模式后管路滑脫事件發(fā)生率比較（見表2）

表2 實(shí)施SHEL模式后管路滑脫事件發(fā)生情況比較 人（%）

2.2 實(shí)施SHEL模式后護(hù)士管道護(hù)理措施合格率（見表3）

表3 實(shí)施SHEL模式后護(hù)士管道護(hù)理措施合格率情況（n＝21） 人（%）

3 討論

3.1 神經(jīng)外科管路滑脫的SHEL模式分析情況 SHEL模式分析，管路滑脫中軟件因素占100.0%，工作時(shí)間≤5年的護(hù)士占61.9%，說明護(hù)士的管路護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏?？乒苈纷o(hù)理知識(shí)，不能根據(jù)神經(jīng)外科病人特點(diǎn)落實(shí)個(gè)體化護(hù)理措施；其次對(duì)留置胃管及導(dǎo)尿管脫落后的后果認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病人評(píng)估不準(zhǔn)確，缺乏預(yù)見性護(hù)理措施；硬件因素中，管路固定不妥是發(fā)生脫管的重要原因，如腰大池引流管脫落的分析中，對(duì)穿刺點(diǎn)引流管固定不牢靠處分別用3cm×40cm及3cm×10cm寬膠布進(jìn)行“十”字形固定，護(hù)士隨時(shí)檢查引流管固定情況等，獲得明顯效果；通過對(duì)深靜脈置管固定改用3M公司生產(chǎn)的10cm×12cm透明貼，減少了醫(yī)源性因素如頻繁更換敷料導(dǎo)致的管路滑脫。有文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)外科的脫落率和脫落密度相對(duì)較高，這與神經(jīng)外科病人精神狀態(tài)的特殊性有關(guān)，約束帶失效是發(fā)生管路滑脫的主要原因［3］；護(hù)理人員的數(shù)量與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)［4］，我科脫管事件高發(fā)時(shí)間段多見于護(hù)理人力相對(duì)薄弱的中夜班，人力不足使護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)增高，護(hù)理質(zhì)量難以得到保證。病人家屬對(duì)管路護(hù)理的依從性差也是影響因素之一，2012年有4例脫管事件均由于家屬對(duì)約束護(hù)理不配合導(dǎo)致。針對(duì)管路滑脫事件用SHEL模式逐一分析，不斷完善我科管路護(hù)理常規(guī)及流程。比較2010年—2012年管路滑脫事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 SHEL模式防范管路滑脫事件的積極作用 目前臨床普遍存在原因分析不徹底的情況，將差錯(cuò)多歸因?yàn)閭€(gè)人因素而忽視護(hù)理質(zhì)量管理體系和護(hù)理質(zhì)量形成環(huán)節(jié)等因素，從而不能很好地從管理角度解決常見的差錯(cuò)問題［5］。根據(jù)SHEL模式4個(gè)要素的分析，護(hù)士能清晰地了解發(fā)生管路滑脫原因，制定改進(jìn)措施，重新修訂的管路護(hù)理流程簡單且突出關(guān)鍵點(diǎn)，便于記憶。護(hù)士按照關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)導(dǎo)管護(hù)理措施，合格率由52.4%提高至85.7%，管路滑脫事件由2010年的18例降至2012年的5例。

3.3 防范管理滑脫的可借鑒經(jīng)驗(yàn) 錢援芳等［6］設(shè)計(jì)了《留置導(dǎo)管評(píng)估及監(jiān)控表》，用來篩選非計(jì)劃拔管的高危人群，在床頭懸掛非計(jì)劃拔管警示標(biāo)志，使用不同顏色標(biāo)簽對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)識(shí)，有效地降低了非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生；對(duì)躁動(dòng)需要使用約束的病人，除了向家屬做好解釋告知外，使用改良約束帶及約束手套法［7］制動(dòng)肢體，被證實(shí)防范效果較好；這些經(jīng)驗(yàn)值得我們在今后的工作中借鑒。

運(yùn)用SHEL模式分析管路滑脫事件，能在一定程度上減輕護(hù)士面對(duì)管路滑脫事件時(shí)的心理壓力，在討論中更能主動(dòng)分析自身工作的不足之處，并在今后的工作中認(rèn)真落實(shí)新改進(jìn)的管路護(hù)理流程，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

［1］楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：130－132.

［2］史東姝.SHEL模式在我院護(hù)理不良事件分析中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（10C）：3425－3427.

［3］李慧，劉義蘭，張遠(yuǎn)，等.2 783例留置管道非計(jì)劃性拔出情況調(diào)查與分析［J］.中國護(hù)理管理，2010，10（12）：61－63.

［4］施雁，華萍，毛雅芬.護(hù)理人力資源與護(hù)理管理相關(guān)性分析［J］.醫(yī)院管理，2005，9（5）：61－63.

［5］陽世偉，鄭碧霞，陳暉.SHEL模式在分析護(hù)理差錯(cuò)事故中的作用［J］.中國護(hù)理管理，2008，8（3）：64－66.

［6］錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃拔管管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：979－980.

［7］李敏.自制約束手套預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室病人意外拔管的應(yīng)用研究［J］.全科護(hù)理，2012，10（4B）：968－969.