李美娟，張 迅，徐振海

微創(chuàng)腦血管減壓術(shù)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等的治療，具有創(chuàng)傷小、見效快、不易復(fù)發(fā)、無后遺癥等特點(diǎn)，尤其是可完全保留血管、神經(jīng)功能的特性，成為目前三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣?zhàn)钣行У闹委煼椒?，也是唯一針?duì)病因進(jìn)行治療的方法，但由于手術(shù)引起顱內(nèi)壓的改變及全身麻醉藥物的作用，術(shù)后48h內(nèi)常出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、頭痛、睡眠障礙等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人的舒適度，甚至延長住院天數(shù)。傳統(tǒng)的治療方法予以止吐、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療，但起效慢且療效一般，有一定副反應(yīng)。我科自2011年2月—2012年6月采用中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)耳穴貼壓療法用于預(yù)防和緩解微創(chuàng)腦血管減壓術(shù)后不良反應(yīng)的應(yīng)用，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2012年6月我院腦外科收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣病人80例，男37例，女43例，其中三叉神經(jīng)痛35例，面肌痙攣45例，年齡33歲～79歲（57.4歲±11.19歲）。根據(jù)入院日期單雙號(hào)將80例病人分為觀察組和對(duì)照組，各40例；術(shù)前均行磁共振平掃或16排CT后顱窩薄掃確診未發(fā)現(xiàn)腫瘤或明顯占位。兩組病人性別、年齡、病情程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病人入選條件：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣行微創(chuàng)腦血管減壓術(shù)者；無嚴(yán)重心臟病者；無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如中重度貧血、出血性疾病、肝腎功能低下者；耳郭形狀無異常、無外傷、無紅腫破潰者；同意參與本研究，并簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：病人全身麻醉術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）復(fù)蘇，轉(zhuǎn)回病房后予常規(guī)治療護(hù)理，密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓的變化，血壓高者予以硝酸甘油微量泵入，使血壓控制在（120～140）/（60～90）mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。觀察切口有無滲出血、有引流者引流管是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。保持呼吸道通暢，做好呼吸道管理，氧氣持續(xù)低流量吸入。加強(qiáng)體位管理，術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向健側(cè)，惡心嘔吐、頭痛較甚者延長至術(shù)后12h。術(shù)后禁食水6 h后進(jìn)流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)、軟食。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）評(píng)分＞3分者予以甲氧氯普胺肌肉注射，疼痛評(píng)分Ⅱ級(jí)（中度）以上予以賴氨酸阿司匹林靜脈輸注或索米痛片口服，Ⅲ級(jí)（重度）伴有惡心嘔吐者聯(lián)合應(yīng)用甘露醇或甘油果糖降低顱內(nèi)壓。觀察組除常規(guī)護(hù)理外于病人轉(zhuǎn)回病房即給予中藥王不留行籽耳穴貼壓。①選穴：主穴為神門、內(nèi)分泌、交感；配穴為腦干、賁門、脾、胃中；②方法：評(píng)估耳郭情況，用探棒探查穴位，尋找敏感點(diǎn)，用0.5%的碘伏棉棒消毒耳郭2遍，左手將耳郭向外提起，右手持鑷子將0.5cm×0.5cm中藥王不留行籽膠布貼于相應(yīng)穴位上，拇指、食指對(duì)捏按壓，以病人有酸、麻、脹、痛感為得氣，24h內(nèi)責(zé)任護(hù)士每隔4h給予按壓1次，每穴30s～60s，每次3min～5min，24h后指導(dǎo)病人自行按壓，每日3次或4次 ，48h后去除。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后4h、6h、12h、24h、48h記錄觀察組和對(duì)照組病人惡心嘔吐、頭痛、睡眠情況。

1.2.2.1 惡心嘔吐評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)后惡心嘔吐管理指南，采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）評(píng)價(jià)。1分為無惡心、嘔吐；2分有輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；3分惡心、嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物嘔出；4分重度嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出且藥物難以控制。

1.2.2.2 疼痛評(píng)價(jià) 根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）對(duì)急性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用語言等級(jí)評(píng)定量表（VRS）：0級(jí)：無疼痛；Ⅰ級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部原始數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 兩組病人術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)惡心嘔吐評(píng)分比較 分

表2 兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組病人術(shù)后疼痛情況比較 例（%）

術(shù)后6h有12例病人應(yīng)用甲氧氯普胺治療后，12h仍有10例病人臨床癥狀未改善，24h還有6例未改善，說明術(shù)后6h～24h內(nèi)藥物治療癥狀緩解較慢。

3 討論

3.1 面肌痙攣、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病原因 面肌痙攣、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為神經(jīng)外科疑難雜癥，病因尚不明確，目前主要傾向于血管壓迫學(xué)說，由于腦橋旁微小血管對(duì)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致異常放電，病人出現(xiàn)面肌不由自主的抽搐或異常疼痛，保守療法如藥物治療、物理療法、激光療法、針灸等等難以根治，病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。近年來，隨著顯微外科的廣泛應(yīng)用，微血管減壓術(shù)已被國內(nèi)外醫(yī)生接受，作為面肌痙攣、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方案，有效率為7.5%～99.3%［1］。術(shù)中在顯微鏡下釋放腦脊液，小心將腦橋旁微小血管分離或移開，在責(zé)任血管與腦干和神經(jīng)之間放置神經(jīng)補(bǔ)片，用生物蛋白膠固定，達(dá)到減除壓迫的目的，也是目前唯一針對(duì)病因的治療方法。然而由于手術(shù)方式的原因，術(shù)中釋放腦脊液，往往會(huì)引起顱內(nèi)壓的改變以及全身麻醉醉藥物的作用，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)抑制胃腸功能，全身麻醉及氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，大量氣體進(jìn)入胃內(nèi)，引起急性胃擴(kuò)張等，導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率高，對(duì)照組77.5%的病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、62.5%的病人出現(xiàn)頭痛、52.5%的病人出現(xiàn)睡眠障礙。

3.2 術(shù)后惡心嘔吐、疼痛、睡眠障礙是圍術(shù)期的重要問題 惡心嘔吐可以導(dǎo)致病人不同程度的不適，研究表明嚴(yán)重的惡心嘔吐可導(dǎo)致傷口裂開、吸入性肺炎、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，是延長手術(shù)病人住院時(shí)間的第二大因素，影響因素依次為術(shù)后困倦31%，惡心嘔吐25%，心血管不良事件24%，劇烈疼痛22%［2］。惡心嘔吐的發(fā)生與嘔吐中樞的化學(xué)觸發(fā)帶受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多部位有關(guān)［2］，治療上大劑量的甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥，如頭痛、頭暈等，標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺常不能有效地防治惡心嘔吐。本研究中，對(duì)照組術(shù)后惡心嘔吐評(píng)分＞3分予以甲氧氯普胺肌肉注射，從臨床效果看，術(shù)后6h有12例病人應(yīng)用甲氧氯普胺治療后，12h仍有10例病人臨床癥狀未改善，24h還有6例未改善，說明術(shù)后6h～24h內(nèi)藥物治療癥狀緩解較慢。

手術(shù)后疼痛為急性疼痛，國際上已將疼痛定義為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征［3］。本研究中病人疼痛多以頭部脹痛為主，常伴有頭暈、復(fù)視，且嚴(yán)重的疼痛加重惡心嘔吐的程度，其發(fā)生主要與組織損傷、顱內(nèi)壓改變有關(guān)。對(duì)于疼痛評(píng)分Ⅱ級(jí)以上病人，對(duì)照組予以賴氨酸阿司匹林靜脈輸注，或索米痛片口服，賴氨酸阿司匹林具有解熱鎮(zhèn)痛作用，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)水楊酸反應(yīng)，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、視聽力減退、惡心、嘔吐，口服給藥在病人惡心嘔吐較甚時(shí)難以服下或難以被胃腸道吸收。本研究中，疼痛評(píng)分0級(jí)者觀察組30例，對(duì)照組15例，說明王不留行籽耳穴貼壓，在疼痛預(yù)防方面療效顯著，但對(duì)于Ⅲ級(jí)重度疼痛，觀察組5例，對(duì)照組6例，單純耳穴貼壓效果不明顯，仍需要甘露醇、賴氨酸阿司匹林等藥物聯(lián)合治療。

3.3 中醫(yī)治療術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后惡心嘔吐屬臟腑氣機(jī)逆亂、胃氣上逆所致，術(shù)后疼痛為經(jīng)絡(luò)受損，不通則痛，治療當(dāng)以調(diào)理脾胃、舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為主。耳穴療法是在耳郭上有關(guān)部位進(jìn)行刺激，從而達(dá)到治療疾病的一種方法，是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分?！秲?nèi)經(jīng)》中云：“耳者宗脈之所聚也”，耳與經(jīng)脈、臟腑、神經(jīng)關(guān)系十分密切。耳郭雖小，卻是全身經(jīng)絡(luò)匯聚之處，刺激耳郭上的耳穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑和器官功能活動(dòng)的作用，從而達(dá)到防治疾病的目的。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究反復(fù)驗(yàn)證了相應(yīng)耳穴與患病內(nèi)臟存在相關(guān)性，并有相對(duì)特異性［4］。耳郭的血管壁內(nèi)有大量交感神經(jīng)，刺激耳穴一方面能夠通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的興奮性，另一方面能影響體液中激素等的動(dòng)態(tài)平衡，激發(fā)機(jī)體內(nèi)非特異性防御反應(yīng)［5］。研究中取穴以主穴加配穴的原則，主穴神門為心經(jīng)原穴，原穴擅治五臟疾病，具有寧心安神之功效；內(nèi)分泌穴具有調(diào)節(jié)人體陰陽平衡的功能，主治失眠、多夢(mèng)、疼痛性病癥；交感穴具有解痙止痛的功效；腦干穴位為治療頭部癥狀之要穴，主治頭痛、頭暈、失眠等；脾、胃、賁門穴具有降逆、止嘔和胃之功效，主治惡心嘔吐、反胃等癥。本研究通過使用中藥王不留行籽貼敷在相應(yīng)的耳穴上，主穴、配穴合用起到調(diào)節(jié)神經(jīng)平衡、鎮(zhèn)靜止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、健脾和胃、降逆止嘔的作用，有效地預(yù)防和緩解微創(chuàng)腦血管減壓術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 小結(jié)

微創(chuàng)腦血管減壓術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率高，對(duì)病人的術(shù)后康復(fù)和心理有一定的影響，藥物治療起效慢、療效差且有一定的副反應(yīng)，早期應(yīng)用王不留行籽耳穴貼壓能有效地預(yù)防和緩解術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生［6］。在臨床觀察過程中耳穴貼壓治療組無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明該療法安全可靠，無任何毒副反應(yīng)，且操作簡單，病人易于接受。

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