葉蝶蓮 陳 巧 譚雪貞 賴慧晶

重型顱腦損傷在臨床上屬于較為常見的外傷，也是導(dǎo)致外傷患者死亡的重要原因之一。隨著社會(huì)的發(fā)展各類車禍、工傷、打擊傷的發(fā)生率日益增長(zhǎng)，也使得重型顱腦損傷的發(fā)病率逐年上升。亞低溫治療能保護(hù)昏迷狀態(tài)的重型顱腦損傷患者的腦細(xì)胞，并能有效降低腦氧代謝率、調(diào)節(jié)腦血流、改善腦細(xì)胞能量代謝，因此在臨床上普及率較高［1］。藥物降溫與物理降溫是亞低溫治療的常用方式，藥物降溫雖能較快達(dá)到目標(biāo)體溫，但對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)病情的評(píng)估存在影響，物理降溫達(dá)到目標(biāo)體溫的速度較慢，對(duì)于危重型患者不適用［2］。4℃冷凍輸液是近年來國(guó)外常用的降低重型顱腦損傷患者體溫的方法［3］，能快速降至目標(biāo)溫度，同時(shí)能改善亞低溫誘發(fā)的血管痙攣，具有降溫快速、操作簡(jiǎn)便、無嚴(yán)重副作用［4］等特點(diǎn)。筆者就重型顱腦損傷患者亞低溫治療過程中使用4℃冰凍輸液的臨床療效進(jìn)行分析與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年10月～2013年12月期間我科收治的50例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，男30例，女20例。年齡22～65歲，平均(42.00±10.50)歲。車禍傷23例，高空墜落傷19例，打擊傷8例。患者發(fā)病至入院時(shí)間為1～10 h，平均為3 h。GCS評(píng)分為4～8分，平均為(6.00 ±3.10)分。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)明確顱腦外傷病史，并存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，通過CT等影像學(xué)檢查確診。(3)從發(fā)病到入院接受治療時(shí)間≤12 h。(4)GCS評(píng)分≤8分。(5)其他重要器官未合并損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高齡患者(≥70歲)。(2)嚴(yán)重低血壓休克。(3)有血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者。(4)入院后48 h內(nèi)死亡者或家屬放棄者。(5)凝血功能明顯異?；蛎黠@出血傾向，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)與活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)超過正常值兩倍以上。(6)無法進(jìn)行有效的隨訪。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者的性別、年齡、受傷原因、GCS評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受以下治療措施:(1)完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能等檢查。(2)給予腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，以保護(hù)大腦細(xì)胞，給予甘露醇脫水治療，以控制顱內(nèi)壓。(3)給予營(yíng)養(yǎng)支持，以維持血糖水平平穩(wěn)。(4)控制患者抽搐與寒顫現(xiàn)象，并糾正酸中毒。(5)加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)控，預(yù)防肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.2.1 對(duì)照組 采用亞低溫療法。參照常規(guī)降溫措施進(jìn)行亞低溫治療，使用電子冰帽、降溫毯進(jìn)行體表降溫，根據(jù)患者的體溫變化調(diào)整輸液速度和輸液量，并采取常規(guī)亞低溫護(hù)理。首先對(duì)患者的降溫部位與頭部皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并檢查引流管是否發(fā)生滲血與滲液。對(duì)于戴電子冰帽的患者，使用耳罩保護(hù)其耳廓皮膚，并定時(shí)檢查患者的頭部是否出汗。對(duì)于使用冰毯的患者，需定時(shí)更換患者體位，并對(duì)患者的臀部、腿部、背部皮膚進(jìn)行局部按摩與擦拭促進(jìn)血液循環(huán)，以避免壓瘡產(chǎn)生。

1.2.2 觀察組 采取4℃冰凍輸液亞低溫治療，對(duì)所有靜脈輸液首先實(shí)施冷卻，再進(jìn)行輸注，液體溫度維持為4℃。4℃液體實(shí)施方法:(1)生理鹽水、甘露醇以及顱腦損傷常用液體為醫(yī)院冰箱中常備。(2)輸液過程中液體采用以下方法:使用自制一次性降溫袋，降溫袋由無菌治療巾制成，將治療巾2折后成4層，上部剪一小開口用于掛輸液袋，側(cè)邊用訂書釘封邊形成一個(gè)4層3腔掛袋，中間層放入4℃冰凍液體，兩夾層各放置2塊冰袋(冰袋放冰箱急凍室備用)。將4℃液體包圍，輸液管連接4℃液體經(jīng)袋的底部出再接中心靜脈進(jìn)行補(bǔ)液?；颊咴谳斠哼^程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者的生命體征變化，當(dāng)發(fā)生任何異常時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并采取積極的方式進(jìn)行救治。定時(shí)測(cè)定患者的凝血功能，對(duì)于APTT或PT延長(zhǎng)但小于正常值2倍的患者，給予冰凍新鮮血漿進(jìn)行靜脈輸注，對(duì)于APTT或PT延長(zhǎng)且大于等于正常值2倍的患者，應(yīng)立即中止冰凍液體輸注，并給予復(fù)溫處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 72 h后比較兩組患者GCS評(píng)分、心率、呼吸頻率。采用GCS評(píng)分法對(duì)兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分3～15分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的預(yù)后越好。

1.3.2 生存質(zhì)量評(píng)分 采用自制創(chuàng)傷性顱腦損傷患者專用健康相關(guān)生活質(zhì)量量表(HRQOL)對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包含4個(gè)方面共10個(gè)問題，主要考評(píng)患者的生活影響、情緒影響、社會(huì)關(guān)系影響以及生理功能影響，每個(gè)方面各占25分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越高。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者各類并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括低血壓、心律失常、凝血功能異常、壓瘡、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分、心率、呼吸頻率比較(表1)

表1 兩組患者GCS評(píng)分、心率、呼吸頻率的比較(±s)

表1 兩組患者GCS評(píng)分、心率、呼吸頻率的比較(±s)

組別 例數(shù) GCS評(píng)分(分)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)25 7.32 ±0.40 60.31 ±2.70 18.04 ±0.71對(duì)照組 25 6.23 ±0.50 56.52 ±1.82 15.03 ±1.02 t值觀察組＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 10.932 11.710 24.577 P值

2.2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

生理功能影響觀察組 25 17.01 ±2.42 19.20 ±2.01 16.51 ±2.52 15.82 ±1組別 例數(shù) 生活影響 情緒影響 社會(huì)關(guān)系影響.61對(duì)照組 25 11.41 ±1.81 13.30 ±1.90 10.51 ±1.72 11.21 ±1.42 t值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 18.667 21.387 19.846 21.637 P值

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較(例)

3 討論

亞低溫療法在臨床上常用于治療重型顱腦損傷，有研究將腦保護(hù)方法分為淺低溫(34.1～37.0 ℃)、亞低溫(32.0～34.0 ℃)、深低溫(28.0 ～32.0 ℃)三種類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞低溫對(duì)于重型顱腦損傷患者的腦保護(hù)作用最佳［5］。常用的亞低溫治療方法可分為藥物降溫與物理降溫兩種，物理降溫方法主要為表面降溫，使用冰毯、冰帽等設(shè)備，使患者的體溫達(dá)到目標(biāo)體溫。表面降溫盡管降溫效果較好，但難以準(zhǔn)確控制溫度，且降溫速度慢，患者發(fā)生肌顫的概率高［6］;藥物降溫多使用冬眠合劑，應(yīng)用于重型顱腦損傷患者具有起效快、溫度可控等優(yōu)點(diǎn)，但常使患者發(fā)生呼吸抑制［7］。4℃冰凍輸液目前在國(guó)內(nèi)外均逐漸獲臨床認(rèn)可，該方法具有降溫快速、安全可靠、維持亞低溫效果穩(wěn)定、患者不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

表3顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組患者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，4℃冰凍輸液能夠?qū)δδ艿挠绊戄^小，具備安全性。本組試驗(yàn)雖均出現(xiàn)凝血功能異常等并發(fā)癥，但在ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及有效處理下，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。比較兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，4℃冰凍輸液能夠有效提高患者的生存質(zhì)量。需注意的是在對(duì)患者進(jìn)行低溫誘導(dǎo)與護(hù)理的過程中，由于大量鎮(zhèn)靜、肌松劑藥物的給予與機(jī)械通氣的應(yīng)用，使患者的體位變動(dòng)存在難度，加上冷刺激使血液循環(huán)減慢，患者容易發(fā)生壓瘡與凍傷［8］。采用4℃冰凍輸液配合體表降溫，能使身體內(nèi)部同時(shí)達(dá)到與體表相同的較低溫度，也就是說能使患者身體整體溫度下降，且溫度波動(dòng)小，所以，患者皮膚即使短時(shí)間內(nèi)離開毯面，也不會(huì)導(dǎo)致壓瘡或凍瘡發(fā)生，故觀察組壓瘡發(fā)生情況較對(duì)照組低。

總之，4℃冷凍輸液及護(hù)理干預(yù)是針對(duì)重型顱腦損傷患者維持亞低溫治療的一種有效方法，具有降溫快速、操作簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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