陳真（湖北省武漢市第十一醫(yī)院麻醉科 430015）

腰硬聯(lián)合麻醉作為一種新型的麻醉方法，具備了腰麻與硬膜外麻醉的良好效果，其麻醉優(yōu)勢在于：起效快、阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果顯著、用藥劑量較小、緩解患者宮縮疼痛的程度等［1］。但是，腰硬聯(lián)合麻醉下發(fā)生剖宮產(chǎn)低血壓的可能性較高，需要采取及時正確的處理方法，才能保證母嬰的安全。為了分析腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓原因，對本院收治的腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2013年9月本院收治的580例腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的臨床資料；患者年齡22～38歲，平均（30.23±2.99）歲；體質(zhì)量45～70kg，平均（58.73±3.72）kg；孕周37～43周，平均（39.44±2.07）周。

1.2 麻醉方法囑患者術(shù)前3h內(nèi)，不能進(jìn)食。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后，控制平面T7以下；進(jìn)行常規(guī)吸氧操作，對其血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，密切關(guān)注患者的心電圖變化；建立靜脈通路，腰硬麻醉前，預(yù)擴(kuò)容500～1000mL液體，同時輸入乳酸林格液、羥乙基淀粉（200／0.5）與氯化鈉注射液各500 mL。護(hù)理人員指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，將腰脊部充分暴露于手術(shù)視野。遵循無菌操作原則，麻醉師對鋪巾以及手術(shù)用品進(jìn)行常規(guī)消毒，平面固定10～15 min后硬膜外給藥，將L2～3作為合適的穿刺點(diǎn)，成功穿刺后注入0.375%羅哌卡因3mL，同時置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm，指導(dǎo)患者采取合適的仰臥位。結(jié)合麻醉平面，根據(jù)患者生命體征的變化，予以追加2%利多卡因。確認(rèn)患者生命體征未出現(xiàn)異常情況，手術(shù)操作醫(yī)生對患者皮膚進(jìn)行消毒后，左側(cè)傾斜15°～30°，對患者皮膚作合適的切口，按照層次將患者皮膚進(jìn)行鈍性分離，將子宮充分暴露于手術(shù)視野，完成胎兒娩出、胎盤剝離后，縫合患者子宮，確認(rèn)患者腹腔沒有出血，點(diǎn)清器械后，再關(guān)閉腹腔。若術(shù)中引發(fā)低血壓，應(yīng)及時給予輸液和靜脈推注麻黃堿進(jìn)行糾正。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀測指標(biāo)包括行剖宮術(shù)時患者的體位、麻醉平面、患者實(shí)際情況、術(shù)中出血量、術(shù)前補(bǔ)血充足與否以及下腔靜脈下壓時間等。低血壓評判標(biāo)準(zhǔn)：選取對象在行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉過程中，患者收縮壓變化，若在90mm Hg以下，或下降幅度較基礎(chǔ)值超過30%，則評定為低血壓。采用針戳法進(jìn)行麻醉平面的測定與評判。失血量計算方法：失血量（mL）＝吸引液失血量（吸引液總量－羊水量）＋浸血紗布失血量［清血紗布重量（g）－干紗布重量（g）］×l mL／g。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生情況及手術(shù)因素比較本組選取的580例研究對象中，共87例發(fā)生低血壓，發(fā)生率為15.00%；其中妊娠高血壓綜合征孕婦低血壓發(fā)生率最高，其次為羊水過多及巨大胎孕婦，妊娠高血壓綜合征、孕婦羊水過多、巨大胎有可能是引發(fā)低血壓的重要因素。見表1。

表1 不同手術(shù)原因引發(fā)術(shù)中低血壓的比較

2.2 不同麻醉平面術(shù)中低血壓發(fā)生率比較麻醉平面T4以下孕婦低血壓發(fā)生率最高，隨后是T4～6，與麻醉平面T6～8孕婦的低血壓發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而麻醉平面T8～10孕婦低血壓發(fā)生率明顯低于T4～6孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；可以看出麻醉平面越高，發(fā)生低血壓的可能性越大，主要因交感神經(jīng)阻滯機(jī)制，尤其平面達(dá)T4以下心交感神經(jīng)抑制致嚴(yán)重低血壓。見表2。

表2 不同麻醉平面術(shù)中低血壓發(fā)生率比較

2.3 術(shù)中不同出血量低血壓發(fā)生率比較術(shù)中出血量在600 mL以上的孕婦，低血壓發(fā)生率最高，其次是400～＜500、500～＜600、300～＜400、200～＜300mL 孕婦；并且均低于出血量200mL以下孕婦的低血壓發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；可以看出，術(shù)中出血量與低血壓存在一定的關(guān)系，術(shù)中出血量在600mL以內(nèi)的孕婦，隨出血量的增加低血壓發(fā)生率逐漸上升，在400～＜500mL時是一個頂峰，500～＜600 mL時低血壓發(fā)生率呈現(xiàn)下降，而在600mL以上達(dá)到另一個頂峰。見表3。

表3 術(shù)中不同出血量低血壓發(fā)生率比較

2.4 癥狀及其處理上述低血壓患者均出現(xiàn)不同程度的血壓下降、煩躁不安、頭暈出汗、惡心嘔吐、蒼白無力等癥狀，對患者采取及時的對癥治療與護(hù)理措施后，血壓平均上升達(dá)到基礎(chǔ)壓的30.00%，患者上述臨床癥狀得到良好的改善，生命體征保持平穩(wěn)，手術(shù)成功率達(dá)100.00%。

3 討論

3.1 發(fā)生仰臥位低血壓的相關(guān)因素發(fā)生仰臥位低血壓的相關(guān)因素多種多樣，結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，具體因素如下［2－5］。（1）麻醉平面：腰硬聯(lián)合麻醉方法起效快，但是麻醉后神經(jīng)阻滯的范圍較大，可能會導(dǎo)致受阻滯部位動靜脈不斷擴(kuò)張、血液重新分布，造成患者缺乏充足的血容量，血壓降低等。本研究結(jié)果顯示，麻醉平面越高，發(fā)生低血壓的可能性越大。（2）體位：在麻醉中，腰硬麻醉阻滯后，患者腹璧肌肉處于較松弛的狀態(tài)，患者采取平臥位，使子宮壓向脊柱，下腔靜脈受壓迫，下肢靜脈回心血量、心搏量等降低，造成患者出現(xiàn)不同程度的血壓下降，引發(fā)各種不良癥狀。（3）患者自身因素：如疤痕子宮患者可能出現(xiàn)疤痕粘連，患者所需手術(shù)時間較長，不利于胎兒的順利娩出。（4）缺乏充足的血容量：胎盤粘連、宮縮乏力等因素成為剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的相關(guān)因素?；颊咴谑中g(shù)中，出現(xiàn)過量的出血、缺乏充足的術(shù)前輸液量，都會導(dǎo)致患者缺乏充足的血容量［6－7］。（5）就發(fā)生低血壓的手術(shù)原因而言，妊娠高血壓綜合征、孕婦羊水過多、巨大胎兒等有可能是引發(fā)低血壓的重要因素。（6）就術(shù)中低血壓發(fā)生以及患者出血量而言，基本可以認(rèn)為，患者術(shù)中出血量越大，發(fā)生低血壓的可能性越大。

3.2 硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的護(hù)理干預(yù)硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的護(hù)理包括多個方面。（1）術(shù)前護(hù)理。手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)該叮囑患者食用清淡、高膳食纖維等易消化和吸收的食物；加強(qiáng)和患者之間的交流，了解剖宮產(chǎn)孕婦的心理需求，增強(qiáng)產(chǎn)婦的信任感，然后針對產(chǎn)婦的不同情況實(shí)行綜合護(hù)理措施，鼓勵產(chǎn)婦以積極的心態(tài)配合治療、麻醉以及護(hù)理方案。將患者送到手術(shù)室后，在第一時間建立靜脈通路并進(jìn)行擴(kuò)容，保證為患者提供充足的血容量，以有效預(yù)防低血壓的發(fā)生。護(hù)理人員協(xié)助麻醉師核對麻醉藥品是否出錯，并指導(dǎo)患者采取合適的麻醉體位，使患者緩解緊張情緒，保持固定的穿刺部位，提高穿刺的準(zhǔn)確率等。（2）仰臥位低血壓護(hù)理。在整個手術(shù)過程中，對患者生命體征作出嚴(yán)格的監(jiān)控，如患者出現(xiàn)低血壓先兆癥狀，護(hù)理人員應(yīng)該用雙手將產(chǎn)婦腹部抬高，并將子宮推向左側(cè)，給予患者實(shí)施吸氧、面罩給氧等措施［8－9］；不斷調(diào)整合適的輸液速度，靜脈注入20 mg麻黃堿，促進(jìn)患者血壓恢復(fù)正常。（3）術(shù)中護(hù)理。在手術(shù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作護(hù)理，為患者營造舒適的室內(nèi)環(huán)境，必須保證通風(fēng)透氣。護(hù)理人員位于患者身邊，通過身體語言與患者進(jìn)行交流，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，并輕輕按摩患者子宮，在胎兒娩出后給予患者適量的縮宮素，不斷增強(qiáng)患者子宮的收縮力，防止出現(xiàn)產(chǎn)后大出血。嬰兒娩出后，讓產(chǎn)婦輕輕撫觸新生兒，以轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對手術(shù)應(yīng)激的注意力。完成手術(shù)后，護(hù)理人員可以用溫度適宜的清潔水，輕輕拭擦患者身上的皮膚殘留消毒液以及血跡，蓋好被單，戴上帽子。（4）術(shù)后護(hù)理。手術(shù)完成后，護(hù)理人員應(yīng)該落實(shí)麻醉方式、患者手術(shù)情況、藥物及麻醉的注意事項等，制訂合理的術(shù)后探訪制度，給予患者舒適的住院環(huán)境，避免不必要的打擾［10］。

綜上所述，引發(fā)低血壓的主要因素為行剖宮術(shù)時患者的體位、麻醉平面、患者實(shí)際情況、術(shù)中出血量、術(shù)前補(bǔ)血充足與否以及下腔靜脈下壓時間等，針對上述原因給予術(shù)中患者病情轉(zhuǎn)化的監(jiān)控，并實(shí)施科學(xué)合理的個人護(hù)理方案，提供高效舒適的術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后護(hù)理對策，從而成功降低腰硬聯(lián)合麻醉下仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］鄧曉勤，陳江輝.腰－硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)低血壓原因分析［J］.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，24（5）：1106－1107.

［2］黃雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉低血壓的原因分析及護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2010，17（10）：36－37.

［3］毛紅霞.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的原因分析和護(hù)理［J］.中國保健營養(yǎng)：中旬刊，2012，8（4）：172－174.

［4］許其蓮.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的原因分析和護(hù)理［J］.右江醫(yī)學(xué)，2011，39（4）：538－540.

［5］魏廣鳳.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的護(hù)理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（4）：341.

［6］邵雪琴.剖宮產(chǎn)麻醉論析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：688－690.

［7］薛桂清，孫桂霞.剖宮產(chǎn)術(shù)硬模外阻滯后仰臥位低血壓綜合征10例臨床研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，7（14）：8－10.

［8］葉露，王文凱，陳慧綺.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的預(yù)防比較［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（3）：50－52.

［9］高飛.硬膜外雙向注藥用于剖宮產(chǎn)麻醉40例［J］.中國藥業(yè)，2011，20（9）：76－77.

［10］洪琛.剖宮產(chǎn)術(shù)全身麻醉的臨床效果分析［J］.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，8（6）：2288.