王亞麗，何萌，林一民（重慶市腫瘤研究所 400030）

危急值是指患者的檢驗結(jié)果偏離參考范圍較大，表示患者正處于生命危急的狀態(tài)。臨床醫(yī)生若能及時得到檢驗結(jié)果，給予患者有效地干預(yù)或處理，就可以最大限度地挽救患者生命，否則就有可能導(dǎo)致無法挽回的嚴重后果［1］。衛(wèi)生部關(guān)于三級腫瘤醫(yī)院評審標準也明確對臨床危急值報告制度提出要求［2］。因此，本院進一步完善了危急值的報告流程，并將日常檢驗程序進一步改進，針對標本的規(guī)范采集進行培訓，使臨床醫(yī)生得到的危急值更加快捷、準確，也更接近患者的真實狀態(tài)。根據(jù)本院危急值報告制度改進前后1年多的檢驗報告單進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 危急值報告流程危急值制度改進前，住院患者抽血后，由工人將標本送到檢驗科，工作人員進行分類后，編號掃描條碼錄入實驗室信息系統(tǒng)（LIS）并按編號檢測標本、審核，出現(xiàn)危急值時復(fù)檢或復(fù)查，結(jié)果仍為危急值的，電話告知相關(guān)科室護士工作站，并在危機值報告本上記錄前后兩次檢驗結(jié)果、審核者和接電話人員姓名；改進后，收取標本時，優(yōu)先錄入并檢測危急值集中出現(xiàn)科室（如乳腺科）的標本，在危機值報告本上登記信息時，在原有登記信息基礎(chǔ)上增加接收時間和報告時間，記錄檢測結(jié)果是否與臨床一致，分析原因，并記錄標本是否處理。

1.2 軟件上海杏和LIS4.0版。

1.3 方法分別從LIS 系統(tǒng)中導(dǎo)出危急值報告制度改進前3個月（時間為2011年12月，2012年1、6月）和改進后3個月（時間為2012年12月，2013年1、6月）的檢測標本總數(shù)，并根據(jù)危急值記錄本統(tǒng)計危急值總數(shù)、不同項目的危急值總數(shù)、不同科室危急值數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學處理分別對危急值報告制度改進前后的危急值相關(guān)數(shù)據(jù)，進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 危急值報告制度改進前后，標本總數(shù)由27866例增長至47232例，將近增長1倍；而危急值數(shù)量由454例增長至1233例，將近增長3倍，危急值百分率由1.63%升至2.61%。見表1。

表1 危急值數(shù)量統(tǒng)計表

2.2 危急值報告制度改進后危急值增加了淀粉酶（AMY）、尿素酶（Ure）、肌酐（CRE）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、空腹血糖（FBG）、心肌肌鈣蛋白I（cTn I）幾個項目，為了便于前后比較，僅以原有的血常規(guī)（白細胞、紅細胞、血小板）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣）、血氣分析（氧分壓、二氧化碳分壓、pH）、葡萄糖為例進行比較。比較的項目危急值總數(shù)由454上升至1190。血氣分析和血常規(guī)危急值百分率明顯上升，最高升幅14.35%；葡萄糖和電解質(zhì)危急值百分率明顯降低，最高降幅15.14%。見表2。

表2 危急值制度改進前后不同項目危急值的數(shù)量及百分率統(tǒng)計表

2.3 危急值制度改進前后乳腺科、婦產(chǎn)科和急診科危急值百分率上升，最高升幅8.18%；腫瘤內(nèi)科和血液科危急值百分率基本無變化，其他科室危急值百分率均有不同程度地下降，最高降幅5.09%。見表3。

表3 危急值報告制度改進前后各科室危急值的數(shù)量及百分率統(tǒng)計表

3 討論

3.1 經(jīng)過以上比對分析，可以看出危急值報告制度改進過后，科室危急值的分布發(fā)生了一些變化。

3.1.1 危急值總數(shù)和百分率的變化由于醫(yī)院的發(fā)展，病床總數(shù)增加導(dǎo)致患者總檢測標本數(shù)的大幅增加，危急值總數(shù)也同步增加。由于國內(nèi)還沒用比較權(quán)威的危急值項目表可用于所有實驗室［3］，本所根據(jù)臨床需要在制度改進時制訂了新的危急值項目表。危急值項目有所增加，使得危急值百分率比改進前也有所上升。另外醫(yī)院對工作人員進行了定期培訓，在檢測、識別、確認和報告危急值的循環(huán)過程中不斷學習［4］?？剖以谂嘤栔羞€著重進行了責任劃分，要求在合格標本出現(xiàn)危急值后，必須嚴格按照危急值報告流程進行復(fù)查后，報告臨床，并詢問與臨床癥狀是否符合，不符時應(yīng)與臨床共同分析原因，并做好危急值報告的登記工作。人員培訓后制度更加規(guī)范，責任劃分更加明確，這一改進提高了工作人員的責任心，使危急值的復(fù)查和回報更加快速，避免了由于分工不明確，交接時出現(xiàn)錯誤和由于不重視等原因?qū)е碌奈＜敝德﹫蟆＿@也是危急值的總量和百分比明顯上升的原因之一。另外改進后的危急值總數(shù)不宜過多，否則容易適得其反，降低臨床醫(yī)生對這些數(shù)值的重視程度［5］。根據(jù)本所實際情況，在制訂危急值時白細胞、血小板等項目的危急值報告標準做了特殊處理，放化療和血液病患者白細胞的危急值標準由一般患者的2.0×109／L 下降到0.5×109／L；血小板由一般患者的40×109／L 下降到15×109／L。在不影響危急值患者診療搶救的前提下，提高了效率，減少了危急值報告的總量。

3.1.2 各危急值項目百分率的變化隨著患者數(shù)量的增加，危急值百分率呈上升趨勢（血氣分析、血常規(guī)）屬正?，F(xiàn)象，而糖尿病和電解質(zhì)等項目百分率不升反降，可能是由于這些項目的危急值受標本采集過程的影響較大。改進前的危急值很多時候都是由于標本采集不合格導(dǎo)致的［6］。臨床接到危急值報告后，重新抽血再次復(fù)查很多情況下不再是危急值。重新抽血增加了患者的痛苦，也加重了檢驗科和臨床的工作量，不合理占用了人力、物力?？梢姴杉瘶吮镜暮脡?，直接影響著危急值結(jié)果的數(shù)量和準確性［7］。因此作者在改進時積極與臨床溝通，尤其對危急值出現(xiàn)較多科室的護理人員進行標本采集培訓，規(guī)范標本前處理環(huán)節(jié)。經(jīng)過統(tǒng)計比較可見這一培訓工作有效降低了某些危急值項目的百分率，使檢驗結(jié)果與臨床癥狀更吻合，大大減少了由于前處理不規(guī)范導(dǎo)致的危急值，避免了人力等資源的浪費，同時也減少了患者二次采血的痛苦。

3.1.3 各科危急值百分率的變化由于危重患者數(shù)量的增加，預(yù)期各個科室危急值的百分率均應(yīng)有所上升，但據(jù)統(tǒng)計在改進后只有乳腺科、婦產(chǎn)科和急診科3個科室危急值百分率有所上升，其他大多數(shù)科室危急值的百分率呈降低趨勢，部分科室與改進前基本持平。分析原因可能是在各個科室在進行了標本采集培訓后，不合格標本明顯降低，由于標本前處理不規(guī)范導(dǎo)致的危急值數(shù)量大量降低導(dǎo)致的?？梢娫诟倪M之前大多數(shù)科室的標本前處理過程存在操作不規(guī)范的情況。這次改進切實有效地提高了危急值與臨床的符合程度。節(jié)省了大量的人力、物力，為真正需要緊急干預(yù)的患者節(jié)省了時間。

3.2 另外，此次改進科室還做了其他方面的一些調(diào)整，分析有以下幾點。

在向臨床報告危急值前應(yīng)保證檢測結(jié)果的可靠性。檢驗前的質(zhì)量控制已經(jīng)靠培訓臨床進行了改進，而檢測后的質(zhì)量控制應(yīng)從檢驗技術(shù)、檢驗方法和檢驗試劑的質(zhì)量等對檢驗結(jié)果的影響著手［8］。因此，科室每臺儀器每天在進行標本檢測前進行了嚴格的室內(nèi)質(zhì)控，結(jié)果在控后才進行當天的標本檢測。但是根據(jù)質(zhì)控來判斷檢驗結(jié)果是否可靠是總體上的判斷，質(zhì)控在控并不代表當天每個標本結(jié)果皆可信，檢驗分析質(zhì)量包括分析前、中、后3個環(huán)節(jié)，在出現(xiàn)危急值時必須進行復(fù)查，才可確認并報告臨床，使檢測報告更加真實、可信。

危急值報告的及時性，也要依賴于報告過程的快速準確。某些文章提出的“危急值多途徑報告系統(tǒng)”，是指包括危急值的發(fā)現(xiàn)、危急值的處理和臨床反饋的循環(huán)系統(tǒng)［9］。在LIS系統(tǒng)中安裝危急值報警軟件，LIS操作系統(tǒng)一旦啟動報警軟件也同時運行，軟件對檢測過程進行實時監(jiān)控［10］，一旦出現(xiàn)危急值必須由操作者確認后才可以審核，這一設(shè)置有效防止了危急值的漏報；LIS系統(tǒng)可以將危急值通過網(wǎng)絡(luò)報告給臨床，通過網(wǎng)絡(luò)文字性的表述也比電話報告更加節(jié)省時間，也更加直觀不容易發(fā)生誤解。

要想危急值盡可能快地報告臨床，要求在統(tǒng)一收取標本后，盡可能早的先檢測危急值標本，以便工作人員更快作出反應(yīng)。針對這一設(shè)想改進后，由專人下病房收取標本，可以根據(jù)各科室危急值分布情況分類收取。比如單獨收取危急值出現(xiàn)數(shù)量最多的科室，最早進行檢測，可以保證大量的危急值可以盡快得到檢測、復(fù)查，并更快速的回報給臨床科室。

3.3 與關(guān)于危急值的同類研究比對分析，目前的研究還存在以下不足。

3.3.1 未剔除離群值離群值是指在數(shù)據(jù)中有一個或幾個數(shù)值與其他數(shù)值相比差異較大。醫(yī)學實驗中經(jīng)常會有出現(xiàn)離群值的情況，究竟是由于隨機漲落引起的，還是由于某些確定因素造成的，有時難以判斷。對于一些不好界定的離群值應(yīng)該舍去。在進行危急值統(tǒng)計時，有一些離群危急值，如過低血小板很有可能是標本有微小凝塊導(dǎo)致的，過低血糖值可能和標本采集后放置時間過久有關(guān)。如果在統(tǒng)計時對每個項目的所有結(jié)果做一個散點圖，劃定一個危急值的大致范圍，對個別離群值剔除，不參加統(tǒng)計，那么統(tǒng)計結(jié)果應(yīng)該更加接近真實情況。

3.3.2 未與其他同級醫(yī)院做相關(guān)的比對分析在進行了以上研究后，還可以與本市其他同級醫(yī)院定期進行比對分析，比對同一批標本在各個醫(yī)院的危急值檢出率是否一致，比對各個醫(yī)院危急值與患者病情的符合率是否一致。只有在所有比對都一致的情況下，才能表示這段時間內(nèi)本所危急值報告的檢測和處理合格、準確。

3.3.3 LIS系統(tǒng)報警未能取代電話報告 LIS系統(tǒng)可以將危急值通過網(wǎng)絡(luò)報告給臨床。本所雖已引入LIS系統(tǒng)但現(xiàn)在仍以電話報告為準，增加了網(wǎng)絡(luò)操作卻沒有起到應(yīng)有的節(jié)省時間的效果，LIS的操作系統(tǒng)已經(jīng)很完善，如果可以直接通過網(wǎng)絡(luò)報告危急值將比電話報告更加節(jié)省時間，也更加直觀，不容易發(fā)生誤聽、誤報的情況。

3.3.4 放化療患者和血液患者的標本未能單獨送檢本所雖根據(jù)實際情況，在制訂危急值時對放化療患者和血液患者的危急值報告標準做了特殊處理，但在實際操作中因無法確定每個標本是否來自放化療或血液病患者，只有全部按照一般程序報告，經(jīng)臨床醫(yī)生核對后才能確認是否為危急值，大大浪費了人力、物力，也不利于為真正需要干預(yù)的危重患者節(jié)省時間。如果病房可以將放化療和血液病患者標本單獨送檢，將完全解決這一問題。

3.3.5 LIS系統(tǒng)可以設(shè)置“亞危急值”臨床上常有一些檢驗報告中某些檢測項目雖未達到危急值，但已明顯異常，且與前回值比較該項目有向更加異常發(fā)展的趨勢，此時如果臨床引起重視及時干預(yù)，患者病情可以很快恢復(fù)，但是如果未及時給予有效地干預(yù)很有可能發(fā)展為危急值，對于這類項目暫且稱之為“亞危急值”。如果可以在LIS系統(tǒng)中設(shè)置“亞危急值”監(jiān)測系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)這類檢測結(jié)果后，可以通過網(wǎng)絡(luò)以另一種警告形式報告臨床，在沒有待處理的危急值時優(yōu)先提醒臨床醫(yī)生注意，及時糾正治療方案，防止患者病情的惡化，將更加有效地降低危重患者人數(shù)，為患者節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者存活率。

危急值報告制度是一個動態(tài)的制度，需要在執(zhí)行過程中不斷完善。醫(yī)院對危急值報告情況進行定期評估和實時監(jiān)控，并根據(jù)臨床需要，不斷改進危急值報告的項目、范圍和流程［11］，在不斷的監(jiān)控和改進當中，使這一制度不斷完善。另外技術(shù)人員的責任觀念和專業(yè)技能也是保證危急值報告效果的關(guān)鍵因素，相信經(jīng)過努力和探索，檢驗服務(wù)于臨床的功能會越來越強。

［1］崔菲菲，萬振.檢驗危急值管理系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)［J］.醫(yī)療裝備，2013，26（1）：20－22.

［2］中國醫(yī)院協(xié)會編寫.三級腫瘤醫(yī)院評審標準［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社.2011：66－67.

［3］李金蘭.檢驗危急值報告在臨床中的應(yīng)用及重要性［J］.醫(yī)技與臨床，2012，10（33）：37.

［4］曹遠陸，喬春格.臨床實驗室危急值報告范圍與應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2（8）：145－146.

［5］李蓮，管學平，朱輝.檢驗危急值報告現(xiàn)狀與分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（14）：1878－1880.

［6］鄭宏圖.淺談臨床實驗室“危急值”報告制度的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學工程，2012，20（11）：177－178.

［7］文興東.危急值在臨床檢驗質(zhì)量體系中的重要性探究［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（2）：399.

［8］叢玉隆，尹一兵，陳瑜.檢驗醫(yī)學高級教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：16.

［9］陳平，陳益民.危急值多途徑報告系統(tǒng)的應(yīng)用［J］.臨床檢驗雜志，2012，30（11）：929－930.

［10］徐冬梅，柳紅梅，張燦玲，等.檢驗危急值的干預(yù)和效果評價［J］.醫(yī)學檢驗與臨床，2012，23（6）：78.

［11］李冬云，陳裴斐，解敏君.臨床科室與實驗室危急值報告流程的建設(shè)與管理［J］.護理與康復(fù)，2012，11（10）：982－983.