何斌，趙光榮，張紹偉，廖濤，向秀根（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科 402760）

腰椎滑脫是臨床上引起腰腿痛的常見疾病之一，人群中發(fā)病率約為5%。大多數(shù)學(xué)者主張后路椎管減壓、椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定加椎間植骨融合［1－3］。而作為椎體間支撐的椎間融合器材料不一，如碳纖維、可吸收材料、金屬等，這些融合器本身無融合作用，且骨－融合器界面間存在微動，局部纖維組織形成妨礙骨長入。為了避免了上述缺點(diǎn)，選用作者前期試驗(yàn)和臨床驗(yàn)證有良好生物相容性的納米羥基磷灰石／聚酰胺66椎間融合器（n－HA／PA66）椎間融合器。同時后路椎管減壓、椎板切除后硬膜外瘢痕引起術(shù)后癥狀不緩解和手術(shù)失敗，導(dǎo)致腰椎手術(shù)后失敗綜合征（FBSS）［4］，異體骨板作為硬膜外覆蓋材料重建椎板，可以有效阻止瘢痕組織長入椎管內(nèi)，阻隔瘢痕和硬脊膜粘連?；诖吮尘?，本科自2011年7月至2013年4月共收治36例腰椎滑脫癥患者，采用腰椎后路椎管減壓、單枚n－HA／PA66椎間融合器Cage內(nèi)外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)提拉復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合同種異體H 形骨板重建椎管，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年7月至2013年4月收治的36例腰椎滑脫癥患者，其中男16例，女20例，年齡40～65歲，平均49.5歲。主要癥狀為患者有明顯的腰背疼痛或下肢放射性疼痛，伴有不同程度的神經(jīng)癥狀，21例間歇性跛行。病程1周至8年，平均22個月。累及節(jié)段：L3／43例，L4／522例，L5／111例。按Meyerding分級：Ⅰ°30例，Ⅱ°6例。病理分型：退變性20例，峽部裂性13例，創(chuàng)傷性3例。

1.2 材料 n－HA／PA66Cage融合器由四川國納科技有限公司生產(chǎn)，RSS脊柱后路內(nèi)固定器椎弓根螺釘棒系統(tǒng)由蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公公司生產(chǎn)，H 形同種異體骨板為山西奧瑞生物材料有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法全部病例均行腰椎DR 片、CT 或MRI檢查。術(shù)前均簽署知情同意書。手術(shù)取俯臥位，采取腰部后正中入路，骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌至橫突。顯露滑脫相鄰椎體棘突、椎板、椎間關(guān)節(jié)及橫突。植入椎弓根螺釘，安放椎弓根釘棒并固定，適當(dāng)撐開椎間隙；切除椎板、棘突、后縱韌帶，責(zé)任側(cè)神經(jīng)根通道減壓。牽開硬膜囊及神經(jīng)根，癥狀側(cè)椎間隙切開后縱韌帶，用鉸刀鉸除椎間盤組織，搔刮相鄰椎體終板達(dá)軟骨下骨，斜向椎間隙處用髓核鉗及小刮匙清除椎間盤、髓核組織及軟骨終板。自體椎板、棘突制成碎骨粒，予以慶大霉素浸泡后充填于Cage內(nèi)，用髓核鉗沿備好的Cage通道將部分絞碎自體骨植入擬置入Cage 對側(cè)椎間隙內(nèi)并打壓，壓實(shí)，然后再沿備好的Cage通道植入Cage，其后緣距椎體后緣約0.5cm。C型臂透視證實(shí)Cage及椎弓根釘位置合適并調(diào)整釘棒固定螺釘加壓，鎖緊螺釘。再在棘突間、椎板上植骨床經(jīng)過打磨、骨鑿毛糙處理出血的松質(zhì)骨面，置入H 形同種異體骨板，重建椎管，使其兩端嵌插于上位椎體棘突下緣及下位椎體棘突上緣的螯合面，骨板凹狀面與上下椎板后貼合緊密，異體骨板兩端植自體碎骨顆粒。清創(chuàng)，清點(diǎn)用物，切口留置引流管，逐層閉合切口。

1.4 術(shù)后處理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，切口及引流情況等，引流不足50mL／d時，拔去引流管。圍術(shù)期48h內(nèi)預(yù)防感染，給予預(yù)防深靜脈血栓治療，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。囑患者臥床7～10d，床上行四肢肌肉舒縮功能訓(xùn)練，10d帶腰段支具逐步在助行器或者親屬輔助下下床鍛煉。

1.5 評價指標(biāo)（1）切口愈合情況，傷口并發(fā)癥；（2）患者疼痛視覺模擬（VAS）評分；（3）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分；（4）椎間Cage內(nèi)外植骨融合情況，參照Brantigan標(biāo)準(zhǔn)判斷；（5）Taillard指數(shù)、椎間隙高度、滑脫角及腰椎生理前凸角。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況所有患者隨訪12～21個月，平均隨訪15月，術(shù)后切口均甲級愈合，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根、馬尾及大血管損傷，無Cage破裂、移位，內(nèi)固定無松脫、斷裂，無深部感染等并發(fā)癥。

2.2 VAS、ODI評分情況患者術(shù)后2周的VAS、ODI評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪患者的VAS、ODI評分均低于術(shù)前和術(shù)后2周，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 骨融合情況椎間Cage內(nèi)外植骨融合情況，術(shù)后椎間n－HA／PA66Cage內(nèi)6個月4例達(dá)到4級融合，即可疑骨融合；11例患者達(dá)到5級融合，即堅強(qiáng)融合。術(shù)后9個月所有患者能達(dá)到5級融合。

2.4 術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪測定影像學(xué)指標(biāo)術(shù)后2周及末次隨訪Taillard指數(shù)、椎間隙高度、滑脫角及腰椎生理前凸角均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；但是術(shù)后2周及末次隨訪，各影像學(xué)指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪患者VAS評分及ODI評分（，分）

表1 術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪患者VAS評分及ODI評分（，分）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與術(shù)后2周比較，△P＜0.05。

表2 術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪測定相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)（）

表2 術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪測定相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)（）

注：與術(shù)前比較，＊P ＜0.01；與術(shù)后2周比較，△P＞0.05。

3 討論

腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)的主要形式，臨床上以退變性和峽部裂性最為常見。盡管對有癥狀的腰椎滑脫治療的選擇還存在諸多爭議，但是諸多研究認(rèn)為手術(shù)治療在緩解疼痛及改善功能方面具有優(yōu)勢［1－3，5］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周、末次隨訪患者VAS、ODI評分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。目前治療腰椎滑脫的目標(biāo)是減壓、生物性融合、內(nèi)固定。

減壓手術(shù)是治療有癥狀的腰椎滑脫的必要手段［5］。Epstein對退變性脊柱滑脫患者行椎板切除減壓術(shù)，超過30年的隨訪，臨床療效良好，優(yōu)良率達(dá)82%，而增加了后外側(cè)橫突間融合的患者優(yōu)良率增至90%。然而，Vaccaro等認(rèn)為，單純減壓可能導(dǎo)致進(jìn)一步的塌陷、不穩(wěn)，疼痛加重。因此，大部分患者選擇行減壓融合手術(shù)為好。

目前，椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎間植骨融合作為一種較為理想的術(shù)式，這種術(shù)式避免了前路內(nèi)臟及血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、逆向射精及無法進(jìn)行后路椎管減壓等弊端［6］，而后路椎弓根螺釘起到提拉復(fù)位及固定的作用，通過椎弓根螺釘與縱向連接棒之間的撐開、加壓等作用力，提供三維矯正和內(nèi)固定，可以恢復(fù)椎體序列的正常生理曲度，保證堅強(qiáng)的早期穩(wěn)定和椎間Cage植骨的即刻穩(wěn)定性，防止Cage及骨折塊塌陷、脫出，增加植骨融合率，而椎間植骨融合能夠保證中、長期穩(wěn)定性，二者聯(lián)合能達(dá)到最佳的療效，能明顯提高患者的脊柱融合率和穩(wěn)定性［7］。

椎間植骨融合，自體骨由于具有良好的生物相容性和一定的生物力學(xué)強(qiáng)度，在臨床上作為一種經(jīng)典的自體植骨材料應(yīng)用甚廣，但自體骨并非理想的適合椎間隙的形態(tài)，缺乏固有的穩(wěn)定性，支撐強(qiáng)度不足和取骨區(qū)并發(fā)癥如增加創(chuàng)傷、感染、術(shù)后疼痛等問題。臨床上出現(xiàn)如碳纖維、可吸收、金屬椎體間融合器，這些融合器在顯影、吸收及強(qiáng)度方面有優(yōu)點(diǎn)，但是也存在不少缺點(diǎn)，如融合器本身無融合作用，且骨－融合器界面間存在微動，導(dǎo)致局部纖維組織形成過多，妨礙骨長入。甚至有報道稱Cage有沉陷。而n－HA／PA66椎間融合器作為一類有效的融合器在臨床上逐漸得到應(yīng)用，并顯示其有良好的生物相容性和生物安全性［8］，力學(xué)測試優(yōu)于目前的鈦網(wǎng)及髂骨植骨塊。植入后可充分發(fā)揮n－HA 的骨傳導(dǎo)性，為新骨的生長和類骨質(zhì)的沉積提供支架和基質(zhì)。作者前期研究表明n－HA／PA66椎體間融合器內(nèi)植骨量少，融合器及其內(nèi)植骨與上下椎體終板接觸有限，須加強(qiáng)椎間Cage周圍植骨。本組病例n－HA／PA66Cage及Cage內(nèi)局部植骨與上下椎體界面生物性融合良好，椎間隙Cage外植骨的融合，增加了融合植骨與上下椎體的接觸面積。椎間Cage有利于維持椎間隙的高度，間接增大椎管及椎間孔，間接減壓，防止椎間隙塌陷。

后路減壓椎板切除后，失去了椎管的屏障保護(hù)作用，背側(cè)損傷的骶棘肌粗糙面成纖維細(xì)胞侵入肌間血腫所致硬膜外纖維化，瘢痕組織增生形成椎板切除術(shù)膜，向椎管長入，壓迫、粘連、牽拉硬膜囊及神經(jīng)根，可導(dǎo)致FBSS［4］。本文研究結(jié)果證實(shí)，同種異體H 形骨板作為硬膜外覆蓋材料重建椎板，能機(jī)械性的有效阻止瘢痕組織長入椎管內(nèi)，預(yù)防性阻隔瘢痕和硬脊膜粘連，有效預(yù)防FBSS。

本組病例術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪測定相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)，Taillard指數(shù)、滑脫椎間隙前后高度、滑脫角、腰椎生理前凸角術(shù)后2周及末次隨訪與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后2周與末次隨訪相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明n－HA／PA66Cage內(nèi)外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定加H 形骨板重建椎管治療腰椎滑脫，能夠糾正或者改善滑脫椎體復(fù)位，增加了椎體間隙高度，間接擴(kuò)大椎管及椎間孔，植骨融合、后柱椎板的重建聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定可以有效地維持滑脫的復(fù)位。前后柱的支撐，類似環(huán)形融合，維持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，改善腰椎的生理曲度及代償畸形。

本組病例隨訪術(shù)后2周及末次隨訪VAS評分，與術(shù)前評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周與末次隨訪VAS 評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），末次隨訪VAS評分無明顯反彈加重趨勢。說明：（1）椎板切除減壓、前中柱Cage的支撐、后柱同種異體H 形椎板的重建、椎弓根螺釘對滑脫椎體的提拉復(fù)位等直接或者間接的達(dá)到椎管及神經(jīng)根通道的減壓目的；（2）后柱同種異體H 形椎板對于椎板切除處的重建，阻擋了瘢痕組織長入椎管內(nèi)，有效預(yù)防FBSS；（3）手術(shù)糾正改善滑脫程度，椎弓根螺釘系統(tǒng)牢固固定及椎間Cage上下界面鋸齒樣界面對于早期維持腰椎穩(wěn)定，植骨融合后的界面對于中長期維持腰椎，減少不穩(wěn)出現(xiàn)的疼痛癥狀起了重要作用。

總之，盡管臨床上對有癥狀的腰椎滑脫治療方式還存在爭議，但是手術(shù)治療在緩解疼痛及改善功能方面仍然具有優(yōu)勢。后路椎管減壓、單枚n－HA／PA66Cage內(nèi)外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定加H 形骨板重建椎管治療腰椎滑脫癥，能提供堅強(qiáng)固定，復(fù)位滿意，植骨生物性融合良好，緩解疼痛，是較理想的治療方法之一。本組資料隨訪的時間較短，可能存在偏倚，還需要長期隨訪觀察，隨著科技的不斷進(jìn)步，期望未來針對不同的腰椎滑脫患者有個體化的治療。

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