唐云，宴勇（.重慶市梁平縣人民醫(yī)院 405；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 40006）

小量或中等量高血壓性腦出血由于距離大腦皮層較深，大部分患者并不適用手術(shù)治療，采用藥物保守治療仍是常用的方法，常規(guī)方法主要是采取降壓、止血、保護(hù)恢復(fù)腦細(xì)胞功能等措施［1］，長(zhǎng)期的臨床觀察證實(shí)，這種治療方法有待于改進(jìn)，重慶市梁平縣人民醫(yī)院自2009年起開始應(yīng)用七葉皂苷鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦出血，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2013年6月在重慶市梁平縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的小、中等量急性高血壓性腦出血患者120例，其中基底節(jié)出血83例，小腦半球出血21例，丘腦出血16例。按照采取得治療方法不同，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組患者中男32例，女28例，年齡46～81歲，平均（63.89±16.05）歲，采用常規(guī)內(nèi)科保守治療；觀察組男34例，女26例，年齡44～81歲，平均（62.74±17.35）歲，在采用內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用七葉皂苷鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉治療。所有患者入院時(shí)均做CT 或MRI檢查，確診為急性腦出血。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 或MRI確診為急性腦出血，臨床上符合高血壓性腦出血診斷；（2）發(fā)病時(shí)間小于3d；（3）患者有基本意識(shí)，可以喚醒，能夠遵從醫(yī)師檢查，回答提出的問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷所致腦出血；（2）大量腦出血；（3）患者癥狀重，不能配合醫(yī)師檢查；（4）微量腦出血破入腦室；（5）其他原因誘發(fā)的非高血壓性腦出血；（6）合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 治療方法對(duì)照組患者給予常規(guī)西醫(yī)保守治療，包括安靜休息，嚴(yán)格臥床休息，保持呼吸道通暢，血氧飽和度下降者予以吸氧，危重患者予以心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、呼吸等生命體征，選用有效的降壓藥物控制血壓達(dá)到發(fā)病之前的水平，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，早期應(yīng)用甘露醇，防止水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防肺部感染及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，合理應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)藥物；觀察組患者在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用依達(dá)拉奉注射液（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056）30mg加入0.9%NaCl注射液100mL靜脈滴注，每天2次，連續(xù)14d；七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20003113）20 mg加入0.9%NaCl注射液250mL靜脈滴注，每天2次，連續(xù)14d。

1.4 觀察方法和指標(biāo)所有患者分別于入院時(shí)和治療14d后做臨床神經(jīng)科評(píng)分、CT 檢查，入院治療7d后清晨空腹抽外周血實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察以下指標(biāo)：（1）腦水腫體積。根據(jù)CT 田氏計(jì)算法（血腫體積＝長(zhǎng)軸×短軸×血腫層厚×π÷6）計(jì)算含血腫的水腫體積，比較治療后腦水腫體積擴(kuò)大程度。（2）參照1989年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量化表（NIHSS）對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分；腦出血日常生活能力評(píng)估采取Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分，參照中華神經(jīng)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；（3）觀察血清氧化亞氮（NO）、腫瘤壞死因子（TNF－α）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦水腫體積差值的比較治療14d后兩組患者治療后水腫體積均增大，與治療前水腫體積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組經(jīng)治療后水腫程度較對(duì)照組低，兩組患者治療后與治療前水腫體積差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腦水腫體積差值的比較（，mL）

表1 兩組患者腦水腫體積差值的比較（，mL）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較治療14d后兩組患者NIHSS評(píng)分與BI評(píng)分均較治療前有明顯改善，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分與BI評(píng)分較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

2.3 兩組患者血清NO 水平比較治療7d后兩組患者血清NO 水平均有所增高，觀察組患者平均增高幅度低于對(duì)照組，兩組患者治療后與治療前血清NO 水平差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清NO 水平比較（，mmol／L）

表3 兩組患者血清NO 水平比較（，mmol／L）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

2.4 兩組患者血清TNF－α水平比較治療7d后兩組患者血清TNF－α水平均有所增高，觀察組患者平均增高幅度低于對(duì)照組，兩組患者治療后與治療前血清TNF－α水平差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清TNF－α水平比較（，pg／L）

表4 兩組患者血清TNF－α水平比較（，pg／L）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

2.5 兩組患者血清IL－6水平比較治療7d后觀察組與對(duì)照組血清IL－6水平均有所增高，觀察組患者平均增高幅度低于對(duì)照組，兩組患者治療后與治療前血清IL－6水平差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清IL－6水平比較（，pg／L）

表5 兩組患者血清IL－6水平比較（，pg／L）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

3 討論

3.1 概述腦出血是一種高發(fā)、高致殘、高病死率的常見病，研究腦出血的最佳治療方案，至今仍是醫(yī)務(wù)工作者的重要課題之一［2］。本研究主要選取了不宜手術(shù)治療的高血壓所致的未破入腦室的中小量腦出血作為研究標(biāo)本，著重探討七葉皂苷鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血后腦水腫、恢復(fù)神經(jīng)功能與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子方面的效果。

3.2 觀察指標(biāo)的選擇中小量高血壓性腦出血破壞腦實(shí)質(zhì)的范圍一般不大，但是誘發(fā)的腦水腫范圍往往超過血腫，對(duì)周圍正常腦實(shí)質(zhì)造成擠壓損傷，減小水腫范圍與防止再出血在治療中同樣重要。一般腦出血患者14d后病情趨于平穩(wěn)，腦水腫范圍基本固定，在研究中，這一現(xiàn)象基本證實(shí)，這也是本文選擇以治療14d為觀察腦水腫狀態(tài)時(shí)間的原因。NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分是判斷患者恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，曾暉［3］在腦出血治療的研究課題中，都曾應(yīng)用這兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，筆者在諸多學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，判斷七葉皂苷鈉與依達(dá)拉奉在急性期內(nèi)對(duì)腦神經(jīng)功能恢復(fù)的療效。NO 容易與超氧陰離子反應(yīng)形成強(qiáng)氧化劑ONOO－，該氧化劑在酸性條件下可以分解成更強(qiáng)的自由基OH－和NO2，兩者均具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性［4］。腫瘤壞死因子－α（TNF－α）主要通過非神經(jīng)元細(xì)胞調(diào)節(jié)起作用，刺激該類細(xì)胞產(chǎn)生黏附因子，促進(jìn)炎性反應(yīng)，激活膠質(zhì)細(xì)胞釋放強(qiáng)氧化自由基，使氧化毒性更加惡化，另外還會(huì)誘發(fā)細(xì)胞凋亡，刺激外周白細(xì)胞浸潤(rùn)，加重腦水腫。IL－6由激活的淋巴細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞合成、分泌，腦出血后明顯增高。樊永平等［5］報(bào)道血清NO、TNF－α、IL－6水平，在腦出血1周內(nèi)增高，第7天趨于穩(wěn)定，并逐步回落。本研究觀察第7天各指標(biāo)水平，旨在評(píng)價(jià)兩種藥物在控制這3種細(xì)胞因子方面的效果。

3.3 七葉皂苷鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉療效分析七葉皂苷鈉主要成分為在七葉樹科植物天師栗的成熟果實(shí)（娑羅子）提取的皂苷鈉鹽［6］，曾暉［3］報(bào)道稱七葉皂苷鈉在腦出血的治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，李志強(qiáng)等［7］報(bào)道七葉皂苷鈉對(duì)膠質(zhì)瘤瘤周水腫具有良好的控制效果，樊永平等［5］研究證實(shí)七葉皂苷鈉具有抗炎、消腫、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞、降低腦水腫的作用。

依達(dá)拉奉在治療腦梗死方面應(yīng)用較為廣泛，療效得到證實(shí)，范云霞等［8］報(bào)道依達(dá)拉奉對(duì)體外循環(huán)大鼠腦損傷具有保護(hù)作用。何忠芳等［9］報(bào)道依達(dá)拉奉治療急性重型顱腦損傷具有良好的療效和安全性。高傳生等［10］報(bào)道依達(dá)拉奉為新一代自由基清除藥物，可以抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞分泌自由基，減輕神經(jīng)細(xì)胞氧化損傷，緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制細(xì)胞凋亡，延長(zhǎng)其生存期限，同時(shí)依達(dá)拉奉不影響凝血因子活化，血小板聚集，不會(huì)誘發(fā)再出血，因此可以應(yīng)用于腦出血急性期。

本研究中采用七葉皂苷鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉起到雙重保護(hù)、調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)的作用，神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于常規(guī)治療，腦水腫發(fā)生程度減低，各種細(xì)胞因子增長(zhǎng)幅度小于預(yù)期。故七葉皂苷鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦出血，可以明顯減輕腦水腫，保護(hù)腦神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)各種細(xì)胞因子，避免腦損傷，療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］趙峻波，薛俊峰，姬馨彤，等.二丁酰環(huán)磷腺苷鈣聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦出血的療效觀察［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（12）：1296－1297.

［2］張樂祥，張明祥，郝斌.高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2002，10（3）：307.

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［9］何忠芳，鄭茂華.依達(dá)拉奉治療急性重型顱腦損傷的療效及安全性的Meta分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（1）：52－58.

［10］高傳生，陳信東，王萍萍，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合七葉皂苷鈉治療腦出血的臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（1）：36－38.