陜西省榆林市第二醫(yī)院超聲室（榆林719000） 張?jiān)葡?王 瑞

流產(chǎn)不全是早期妊娠行人工流產(chǎn)及中期妊娠行引產(chǎn)后，妊娠組織排出不全導(dǎo)致宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留。本研究收集初步診斷為藥流不全患者98例，現(xiàn)將其多普勒超聲檢查情況分析報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 所收集的初步診斷為藥流不全患者98例，年齡22～42歲，流產(chǎn)前經(jīng)超聲檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，孕齡＜60d，既往流產(chǎn)次數(shù)0～6次。所有病例均為藥流后陰道不規(guī)則出血12～36d，且尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為宮內(nèi)殘留，后行清宮術(shù)，并將刮宮物送病理檢查。

2 儀器和方法 采用Phlips公司生產(chǎn)的iu-22彩色多普勒超聲診斷儀，使用凸陣經(jīng)陰道探頭，頻率7.5MHz，取截石位，用0.5%碘伏消毒外陰，探頭上套雙層無(wú)菌避孕套，輕輕置入陰道內(nèi)，作縱、橫、斜多個(gè)切面掃查，觀察宮腔大小、形態(tài)、回聲，并以彩色多普勒（CDFI）觀察子宮及異?；芈晝?nèi)部的血流狀況，以脈沖多普勒（PWD）觀察阻力指數(shù)（RI）。確診為流產(chǎn)不全者均行清宮術(shù)，刮出物送病理檢查。

結(jié) 果

98例超聲診斷與病理診斷結(jié)果顯示，超聲診斷藥流不全陽(yáng)性94例，病理診斷藥流不全陽(yáng)性91例，其中兩者均陽(yáng)性88例，均陰性1例；超聲診斷誤診6例，漏診3例。經(jīng)分析提示，超聲診斷準(zhǔn)確率90.8%（89／98），靈敏度96.7%（88／91），漏診率3.3%（3／91），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.6%（88／94），見(jiàn)附表。

超聲診斷陽(yáng)性的91例宮腔內(nèi)CDFI顯示局灶性血流豐富區(qū)，殘留物內(nèi)或近宮腔后部可見(jiàn)短棒狀、星點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)，可探及低阻力的滋養(yǎng)層血流頻譜，RI=0.46±0.05，病理證實(shí)為蛻膜及絨毛組織，清宮后異常血流信號(hào)消失。7例殘留物未探及血流信號(hào)，病理證實(shí)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和陳舊性血塊。

超聲診斷與病理診斷一致的88例陽(yáng)性患者子宮形態(tài)飽滿，宮腔線斷續(xù)或消失，內(nèi)膜厚度3.0～8.0 mm?；芈暡痪鶆?，伴或不伴宮腔積液，積液寬度0～15mm。宮內(nèi)殘留的回聲不規(guī)則，其中，位于宮腔高回聲16例、混合性回聲46例、低回聲19例。宮內(nèi)殘留的類(lèi)滋養(yǎng)層血流陽(yáng)性62例，檢出率為70.5%（62／88），其中，位于宮腔高回聲7例、混合性回聲33例、低回聲15例，侵入肌層7例。超聲檢查測(cè)得殘留物的大?。?.0mm×6.0mm）～（50.0mm×54.0mm）。

附表 98例超聲診斷與病理診斷藥流不全情況（n）

討 論

藥物流產(chǎn)主要應(yīng)用藥物（常用藥物有米非司酮配伍米索前列醇）阻止妊娠發(fā)展，引起子宮節(jié)律性收縮而達(dá)到終止妊娠的目的。藥物流產(chǎn)可以使血管充血水腫，導(dǎo)致黃體溶解，蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，從而軟化宮頸［1］，影響藥物流產(chǎn)效率的因素很多，如年齡、受孕時(shí)間長(zhǎng)短、孕產(chǎn)次、孕囊大小、剖宮產(chǎn)史及子宮位置等［2、3］。臨床上，出現(xiàn)流產(chǎn)不全往往屢見(jiàn)不鮮。藥物流產(chǎn)所致殘留主要與個(gè)體代謝差異、孕酮及黃體生成激素水平、黃體萎縮、內(nèi)源性PG釋放以及蛻膜絨毛組織變性壞死程度不同等因素有關(guān)［4］。藥流不全時(shí)部分絨毛殘留于宮內(nèi)，仍具分泌活性，繼續(xù)生長(zhǎng)侵蝕宮壁，致使子宮螺旋動(dòng)脈進(jìn)入絨毛間隙，局部血管增生擴(kuò)張形成血竇。因此，其臨床主要表現(xiàn)為流產(chǎn)后陰道流血不止，量多，尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性。陰道出血的原因主要包括妊娠產(chǎn)物殘留、蛻膜脫落不全、黃體退化不全影響內(nèi)膜修復(fù)等［5］。

藥物流產(chǎn)不全特別是合并瘢痕子宮、子宮畸形、子宮肌瘤等因素的影響，使其診斷變得復(fù)雜。藥流后陰道出血不同原因所需采取的處理方法截然不同，妊娠物殘留需及時(shí)清宮，其他原因則只需促宮縮及抗感染治療。超聲檢查是藥流患者不可缺少的檢查方法之一，更是藥流不全患者不可缺少的檢測(cè)手段。藥流不全的聲像圖像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，聲像圖表現(xiàn)因殘留組織的成分不同，病程長(zhǎng)短以及有無(wú)感染而有不同。

藥流不全時(shí)宮內(nèi)殘留物包括絨毛、蛻膜組織和血凝塊等，其超聲表現(xiàn)因這些殘留物或者殘留時(shí)間不同而不同。一般情況下，子宮形態(tài)正?；蝻枬M、增大，內(nèi)膜中斷或模糊。本組16例超聲顯示為形態(tài)不規(guī)則的強(qiáng)回聲團(tuán)，為殘留的蛻膜機(jī)化組織。本組46例超聲顯示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)與無(wú)或低回聲相互摻雜呈混合性回聲團(tuán)塊，為殘留胚胎組織，其內(nèi)可有積血。本組19例聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則較低回聲團(tuán)，清宮刮出物為少量蛻膜組織及血凝塊。根據(jù)本研究結(jié)果，我們分析認(rèn)為，陰道聲像圖表現(xiàn)為高強(qiáng)回聲是由于宮腔殘留物滯留機(jī)化，形成較致密的結(jié)構(gòu)；混合性回聲可能是殘留物與宮內(nèi)積血混在一起，殘留物為強(qiáng)回聲，積血為無(wú)回聲；宮腔內(nèi)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)多為子宮收縮力不夠，表現(xiàn)為不完整的胎囊樣回聲；宮內(nèi)其殘留物較少，機(jī)化不明顯，表現(xiàn)為宮內(nèi)積血為主以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等，聲像圖表現(xiàn)為低至弱回聲。本組侵入肌層7例宮內(nèi)異常回聲不明顯；而近內(nèi)膜處肌層局部回聲異常，甚至呈現(xiàn)蜂窩狀，可探及豐富的血流信號(hào)。因殘留絨毛的存在形成特異性的滋養(yǎng)層血流，CDFI顯示局灶性豐富血流區(qū)，該區(qū)域與殘留組織的多少有密切關(guān)系。CDFI在殘留物內(nèi)部或周邊較易發(fā)現(xiàn)局部簇狀或條索狀血流信號(hào)。當(dāng)殘留物殘留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，殘留組織退變機(jī)化與周?chē)＝M織粘連，殘留物以高回聲為主，且與周?chē)膬?nèi)膜肌層分界不清，CDFI可探及血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯。宮內(nèi)類(lèi)滋養(yǎng)層血流的顯示是不全流產(chǎn)的一個(gè)特征性表現(xiàn)，是診斷不全流產(chǎn)、宮內(nèi)殘留的關(guān)鍵［6］。因此，對(duì)于藥流后陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)陰道CDFI一旦檢出宮內(nèi)殘留物或鄰近宮壁的類(lèi)滋養(yǎng)層血流，可診斷為藥流不全；但是，如超聲未檢出類(lèi)滋養(yǎng)層血流者，也不能輕易排除藥流不全的可能。有可能是因藥流不全的病程較長(zhǎng)、殘留組織壞死機(jī)化，或殘留物較小導(dǎo)致超聲顯示血流不敏感。

本研究漏診3例，聲像圖顯示子宮內(nèi)膜不均勻，病理查見(jiàn)少量滋養(yǎng)葉細(xì)胞及蛻膜，原因可能是殘留物較小且邊界不清。誤診6例，病理檢查見(jiàn)內(nèi)膜炎或出血退變組織，未查見(jiàn)絨毛及蛻膜。原因?yàn)楹笪蛔訉m，藥流后出血不暢合并宮內(nèi)感染，因血凝塊機(jī)化及炎性纖維滲出使宮內(nèi)聲像圖復(fù)雜化，導(dǎo)致超聲誤診為宮內(nèi)殘留。本研究總的超聲診斷準(zhǔn)確率90.8%，靈敏度96.7%，漏診率3.3%。可見(jiàn)，對(duì)于藥流不全的診斷，經(jīng)陰道多普勒CDFI的高分辨率結(jié)合超聲聲像圖檢測(cè)可收到較高的診斷準(zhǔn)確率，可為臨床治療提供可靠依據(jù)。

［1］馬育局，彭文湃，黃燕華.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲早期預(yù)測(cè)藥物流產(chǎn)不全及高危病例干預(yù)措施的研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（14）：1058-1059，1061.

［2］陶明娟.藥物流產(chǎn)不全及失敗的相關(guān)影響因素與臨床防治探討［J］.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，5（5）：1120.

［3］沈 晶.藥物流產(chǎn)不全的相關(guān)因素及處理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（2）：137.

［4］張衛(wèi)珍，靳 晶，楊燕霞.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)藥物流產(chǎn)不全的診斷價(jià)值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（32）：6839.

［5］毛宇紅，劉芳蓀，夏建國(guó).經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)藥物流產(chǎn)不全的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)超聲診斷雜志，2005，24（1）：15-24.

［6］吳慧玲.彩色多普勒超聲在不全流產(chǎn)鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15（21）：57.