陜西省人民醫(yī)院（西安710086） 胡 盈 折開娥

胎盤植入可致產(chǎn)后出血、失血性休克、甚至患者死亡。以往多采用子宮切除治療，但隨著治療方法的開展，胎盤植入保守治療方法不斷完善。近年我科對多例胎盤植入患者進(jìn)行保守治療取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年1至2012年9月，陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科收治29例胎盤植入患者為研究對象，年齡20～43歲，平均年齡29.4歲；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；既往孕、產(chǎn)次少于3次者14例，超過3次者15例；28孕周前分娩12例，28～37孕周分娩7例，37孕周后分娩10例；剖宮產(chǎn)分娩11例，自然分娩18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕前有宮腔操作史，包括近期分娩、流產(chǎn)清宮史及取環(huán)術(shù)史等；妊娠距末次手術(shù)時間1～8個月經(jīng)周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形、胎盤滯留等?；颊呦嚓P(guān)指標(biāo)，見表1。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)前彩色多普勒超聲確診，產(chǎn)時、術(shù)中徒手剝離胎盤時與子宮壁粘連緊密、難以分離時臨床診斷，進(jìn)一步采取彩色多普勒超聲或MRI確診，如術(shù)中可疑胎盤植入，取靠近宮壁組織送病理檢查確診。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)采用組織病理學(xué)結(jié)果，結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。胎盤植入分度標(biāo)準(zhǔn)參照《診斷病理學(xué)》［2］。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素間比較采用q檢驗。以P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 胎盤植入導(dǎo)致出血量比較：本組29例患者產(chǎn)后24h出血量比較顯示，出血量超過1000ml 16例（55.17%，16／29），因胎盤植入導(dǎo)致的產(chǎn)后出血（PPH）發(fā)生率高達(dá)（82.76%，24／29），但無1例產(chǎn)婦死亡。胎盤植入程度與PPH的關(guān)系比較，統(tǒng)計學(xué)意義不確定（0.01＜P＜0.05），見表2。

2 治療措施及結(jié)果：本組29例胎盤植入患者中，3例（10.34%，3／29）因PPH行急診子宮切除術(shù)，2例（6.90%，2／29）行局灶切除術(shù)。其余24例保守治療措施及胎盤排出情況比較顯示，植入胎盤組織于產(chǎn)后3個月內(nèi)排出者占（87.5%，21／24）。本組不同治療方法對胎盤排出時間的影響比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 患者相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計表

表2 胎盤植入程度與產(chǎn)后24h出血量比較（%）

表3 24例胎盤植入保守治療措施分析（%）

討 論

1 發(fā)生率及高危因素：胎盤植入的發(fā)生率國內(nèi)外報道各有差異，國內(nèi)最新報道的發(fā)生率0.4%［4］。任何可能導(dǎo)致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全的原因都有可能導(dǎo)致胎盤植入。本研究29例患者中非初孕婦16例，24例曾有人流史，有剖宮產(chǎn)史者10例，前置胎盤8例，因此可見胎盤植入常見高危因素有：子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷史、反復(fù)宮腔操作、剖宮產(chǎn)等。其中隨著近年人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的增多，此兩方面應(yīng)引起高度重視。

2 胎盤植入的治療：胎盤植入是產(chǎn)后出血的主要原因之一，處理不當(dāng)或不及時會造成產(chǎn)婦的死亡。隨著手術(shù)技巧和搶救手段的提高、血制品和抗生素的廣泛應(yīng)用，搶救成功率已大幅度提高，本研究29例無孕產(chǎn)婦死亡。手術(shù)治療主要有子宮切除術(shù)以及保守性手術(shù)治療。本研究3例行子宮切除術(shù)，保守手術(shù)治療7例。子宮切除者適用于不能修補的穿透性病灶或不能控制的產(chǎn)后出血者，其止血迅速，徹底，但生育能力喪失。本研究有3例患者因出血迅速行子宮切除術(shù)。保守性手術(shù)治療適用于部分性胎盤植入且出血容易控制的病例，對植入的胎盤行徒手剝離、鉗夾、局部8字縫合及宮腔填塞等方法。本研究有7例采用上面方法取得成功，另有2例術(shù)中胎盤部分穿透子宮壁，切除病灶后子宮修補術(shù)，亦取得成功。保守治療包括介入治療和藥物治療。近年來子宮動脈栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，在治療產(chǎn)后出血中得到廣泛應(yīng)用和推廣，為保留子宮開辟了一條新的、有效的途徑［4］。本研究中22例行介入栓塞子宮動脈，其中11例同時行氨甲喋呤選擇性灌注化療，治療確切有效。藥物治療主要有米非司酮和氨甲喋呤。本研究應(yīng)用米非司酮13例，其中2例同時行氨甲喋呤單次應(yīng)用。在嚴(yán)密監(jiān)測血HCG、B超同時應(yīng)用抗生素及縮宮素等配合治療下，手術(shù)治療和保守治療均取得滿意療效。當(dāng)然保守治療多數(shù)同時應(yīng)用多種方法。經(jīng)驗證明保守治療是安全、有效、可行的。

3 胎盤植入的預(yù)防：胎盤植入產(chǎn)前診斷困難，病情兇險，因此預(yù)防很重要。避免多次人流、刮宮，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，是預(yù)防胎盤植入的關(guān)鍵。并要及時診斷，對有高危因素的產(chǎn)婦可行彩色多普超聲檢查或核磁共振進(jìn)行檢測，對有可能出現(xiàn)胎盤植入的孕產(chǎn)婦，做好術(shù)前、麻醉、備血、藥品、介入等充分準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。

［1］Baughman WC，Corleville IE，Shah RR.Placenta accrete：Spectrum of US and MR imaging finding［J］.Radio Graphies，2008，28（7）：1905-1919.

［2］劉彤華.診斷病理學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：538.

［3］張篤華，金明華.48例胎盤植入的臨床特征分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（5）：853-855.

［4］成 健.子宮動脈栓塞術(shù)在中晚期妊娠合并前置胎盤患者引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1396-1397.