張珍妮，魏海東，張會娟，張 勇，李思遠，王 寧，呂建瑞

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004;*通訊作者，E-mail:ljr2011@139.com)

肝臟在麻醉藥物的代謝過程中發(fā)揮著非常重要的作用，當肝臟血流及細胞功能受損時，麻醉藥物的代謝也會受到影響。肝硬化患者手術過程中不適當的麻醉用藥以及麻醉深度將嚴重影響患者術后的肝功能轉歸以及蘇醒和拔管時間。而目前對于肝硬化患者麻醉處理尚缺乏統(tǒng)一的明確的共識或者指導意見。閉環(huán)靶控輸注技術是以設定腦電雙頻指數(BIS值)為目標的一種自動調節(jié)輸注系統(tǒng)，這種輸注技術可精確調整術中麻醉藥物的用量并維持目標麻醉深度。相比持續(xù)輸注，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注可明顯減少術中麻醉藥的用量［1］?；诖耍覀冊诟斡不中g患者中進行了丙泊酚閉環(huán)靶控輸注技術的應用，以探索更合理的臨床麻醉方案。

1 材料與方法

1.1 一般資料

受試對象為2012-06～2013-06入院的診斷為肝硬化擬行脾切除斷流術患者共40例，本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準并簽署知情同意書，年齡28-60歲，ASAⅠ-Ⅱ級，肝功能評分Child A 或B。心、肺、腎功能異常者及神經系統(tǒng)病變者排除。以接受手術的先后順序按隨機數字表法分為兩組:丙泊酚持續(xù)輸注組和丙泊酚閉環(huán)靶控輸注組，每組20例。

1.2 麻醉方法

術前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測 ECG、HR、BP、SpO2，連接腦電雙頻譜指數監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值，連接丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)，橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，右頸內靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。誘導前靜脈輸注復方氯化鈉注射液 10 ml/kg。麻醉誘導:咪達唑侖0.05mg/kg靜脈注射，閉環(huán)靶控輸注組閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，設定目標BIS值為50;持續(xù)輸注組以1.5 mg/kg的丙泊酚誘導，待BIS降至50時依次輸入順式阿曲庫銨2 mg/kg、芬太尼4μg/kg。4 min后行氣管內插管，機械通氣，呼吸參數為頻率12/min，潮氣量6-8 ml/kg，I∶E=1∶2，氣道壓力不超過 30 cmH2O。維持SpO2至98%-100%，PETCO235-45 mmHg。麻醉維持:閉環(huán)靶控輸注組行丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，設定目標BIS值為50，持續(xù)輸注組丙泊酚4-6 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，根據BIS值調控輸注速度，維持BIS值在45-55;兩組均泵注瑞芬太尼0.2-0.3 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)?？p皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼，手術結束等待清醒時拔管，術后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，并于拔管后送入麻醉恢復室繼續(xù)觀察。

1.3 檢測指標

觀察并記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管后即刻(T2)、切皮前(T3)、拔管后(T4)的MAP、HR及BIS值。記錄兩組患者的蘇醒時間、定向力恢復時間以及拔管期間嗆咳、躁動和術中知曉等不良反應的發(fā)生率。計算并記錄術中丙泊酚、瑞芬太尼以及順阿曲庫銨的用量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者的年齡、性別、術前肝功能、術中出血量、補液量、手術時間等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 不同時間點MAP、HR和BIS值的比較

與T0相比較，持續(xù)輸注組在T2、T4時MAP升高(P＜0.05)，HR 增快(P＜0.05)，BIS值在 T1-T3時降低(P＜0.05)，而閉環(huán)靶控輸注組T1-T4各時點MAP與HR均無明顯變化(P＞0.05)，BIS值在T1-T3時降低(P＜0.05);T2、T4時 MAP及 HR 均低于持續(xù)輸注組(P＜0.05)，T2時BIS值低于持續(xù)輸注組(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者的一般情況及術中情況比較(±s，n=20)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(±s，n=20)

表1 兩組患者的一般情況及術中情況比較(±s，n=20)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(±s，n=20)

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表2 兩組患者不同時間點的MAP、HR和BIS值比較(±s，n=20)Table 2 Comparison of MAP，HR and BIS index at different time points between two groups(±s，n=20)

表2 兩組患者不同時間點的MAP、HR和BIS值比較(±s，n=20)Table 2 Comparison of MAP，HR and BIS index at different time points between two groups(±s，n=20)

與T0比較，*P＜0.05;與持續(xù)輸注組比較，#P＜0.05

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2.3 蘇醒時間、定向力恢復時間以及術中麻醉藥用量比較

閉環(huán)靶控輸注組蘇醒時間及定向力恢復時間短于持續(xù)輸注組(P＜0.05)，術中丙泊酚用量少于持續(xù)輸注組(P＜0.05)，而瑞芬太尼和順阿曲庫銨用量無顯著性差異(P＞0.05)，拔管期間嗆咳、躁動和術中知曉等不良反應的發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者蘇醒時間、定向力恢復時間以及術中麻醉藥用量比較(±s，n=20)Table 3 Comparison of awakeness time，recovery time of orientation and anesthetics dose during the surgery between two groups(±s，n=20)

表3 兩組患者蘇醒時間、定向力恢復時間以及術中麻醉藥用量比較(±s，n=20)Table 3 Comparison of awakeness time，recovery time of orientation and anesthetics dose during the surgery between two groups(±s，n=20)

與持續(xù)輸注組比較，*P＜0.05

組別 蘇醒時間/min 定向力恢復時間/min丙泊酚用量/mg瑞芬太尼用量/μg順阿曲庫銨用量/mg躁動/例(%)嗆咳/例(%)術中知曉/例持續(xù)輸注組 15.8±4.1 20.8±4.7 805.2±65.4 2067.8±89.4 22.4±4.2 3(15.0)4(20.0)0閉環(huán)靶控輸注組 8.2±2.6* 13.4±3.2* 518.4±61.2*1950.5±93.8 21.2±3.7 3(15.0)3(15.0)0

3 討論

肝硬化患者由于肝細胞功能低下、肝血流障礙、肝內分流的增加以及蛋白合成功能降低等各種特殊的病理生理改變，使其對麻醉藥物的代謝發(fā)生改變，同時其藥物敏感性也發(fā)生變化［2，3］，而在終末期肝病患者，其BIS值明顯低于正常人，可能與疾病本身引起的意識狀態(tài)變化有關［4］。因此在麻醉過程中的用藥與正?；颊邞撚兴鶇^(qū)分，但是目前對于肝硬化患者麻醉藥物的合理應用尚缺乏統(tǒng)一認識。因此在以前研究的基礎上，我們試圖探索閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)在肝硬化患者中應用的可行性及安全性。

丙泊酚由于起效快、維持時間短、體內無蓄積、毒性小、無呼吸道刺激等優(yōu)點，已廣泛應用于肝功能不全患者的麻醉。已有研究證實［5，6］，BIS監(jiān)測下的丙泊酚靶控輸注技術(TCI)，可以更好地維持患者術中的麻醉狀態(tài)，不僅可以減少丙泊酚的用量，減輕患者肝臟負擔，同時可以縮短蘇醒時間。BIS是目前研究最深入、臨床應用最廣泛的腦電監(jiān)測指標，將BIS監(jiān)測應用于肝硬化患者的麻醉，可定量地反映患者鎮(zhèn)靜程度，實現(xiàn)個體化精確給藥，但目前的研究大多在BIS監(jiān)測下采用丙泊酚開環(huán)靶控輸注，這種給藥方式雖然與以往比較已甚為先進，但不能根據BIS值及時自動反饋調節(jié)丙泊酚輸注靶濃度，因而未將二者很好地關聯(lián)起來，本研究將BIS值與丙泊酚靶控輸注關聯(lián)起來，以BIS值為監(jiān)測指標并以此對靶控輸注系統(tǒng)進行自動調整以維持目標BIS值，這就是閉環(huán)靶控輸注的概念，從而達到精確控制麻醉深度，使患者麻醉過程更為平穩(wěn)的目的。根據以往的研究［7］，BIS值在40-60時在成人外科手術中能維持合適的麻醉深度，確保消除患者麻醉中的不良回憶和記憶反應。因此，我們將BIS反饋值設定為50，當BIS值高于或低于此值5 s時，輸注泵自動增加或減少丙泊酚輸注速度，從而使BIS值達到50。

本研究結果顯示，兩組患者在年齡、性別、術前肝功能、術中出血量、補液量、手術時間等各方面均衡性好，具有可比性。閉環(huán)靶控輸注組在整個手術過程中BP、HR、BIS值無明顯波動，而持續(xù)輸注組在T2、T4時BP增高，HR增快，BIS值升高，說明丙泊酚閉環(huán)靶控輸注技術可使麻醉深度可控性更強、麻醉過程更為平穩(wěn)。同時，我們的研究結果證實，在肝硬化患者中，閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)可以明顯減少丙泊酚的用量，同時又能明顯降低蘇醒時間及定向力恢復時間，促進患者麻醉后的恢復，而對麻醉后的一些主要并發(fā)癥沒有明顯影響。

綜上所述，在肝硬化患者手術中應用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注技術，可以減少丙泊酚的用量，促進麻醉后恢復時間，使麻醉過程更為平穩(wěn)。

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