馮 銳，鄭 穎，劉 江，高亞乾，李 東，白 靖(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院藥學部，石家莊 050011;通訊作者，E-mail:fengrui-125@163.com)

胸科手術(shù)創(chuàng)傷性極大，可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，易導致機體代謝、免疫及血流動力學方面的改變，選用合理的麻醉藥物及方法可以保證麻醉的質(zhì)量。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在臨床已廣泛應(yīng)用，以往聯(lián)合用藥的研究中，異丙酚給藥途徑多為靶控輸注［1］，靜脈注射給藥途徑研究較少，本文通過比較靜脈注射和靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合靜脈注射異丙酚兩種麻醉方法的臨床效果，探究優(yōu)劣，為臨床麻醉選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院2013-2014年行胸科賁門癌手術(shù)患者40例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡40-60歲，隨機分為兩組，每組20例，性別均為男12例，女8例。所有受試者試驗前均簽署患者知情同意書，試驗方案經(jīng)河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院倫理委員會審查通過。

排除標準:對吸入麻醉藥及阿片類藥物禁忌者;有明顯的呼吸、循環(huán)、肝、腎功能損害和高血壓患者;術(shù)前一周服用影響異丙酚作用藥物的患者;有酗酒及藥物濫用史者。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均未使用麻醉藥及相關(guān)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。入室后循環(huán)監(jiān)護儀(Cardiocap，Datex，芬蘭生產(chǎn))連續(xù)監(jiān)測橈動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和心率變異性各成分。氣體濃度監(jiān)測儀(Ultima，Datex，芬蘭生產(chǎn))監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測BIS?；颊呔诼樽砬?0 min肌肉注射咪達唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.5 mg。病人入手術(shù)室后開放一側(cè)上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉注射液8 ml/kg，另側(cè)上肢行橈動脈穿刺置管，連接測壓裝置，監(jiān)測橈動脈血壓。麻醉誘導兩組均靜脈注射異丙酚2.5 mg/kg，IR組靜脈注射瑞芬太尼4 μg/kg，60 s后靜脈注射異丙酚;TR組靶控輸注瑞芬太尼6 ng/ml。待病人意識消失后靜脈注射羅庫溴銨，行氣管插管，插管成功后，連接Ohmeda 7900型呼吸機行間歇正壓通氣，呼吸頻率為14-16次/min，潮氣量 8-10 ml/kg，呼吸(I∶E)為 1∶1.5，調(diào)節(jié)氧流量為1 L/min，呼氣末二氧化碳(PETCO2)控制在30-35 mmHg之間。兩組患者術(shù)中使用BIS監(jiān)測麻醉深度，持續(xù)吸入并調(diào)整七氟醚，使BIS維持在40-50 之間［2］，間斷注射維庫溴銨 0.03 mg/kg維持肌松，術(shù)畢給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘留肌松作用。病人自主呼吸完全恢復(fù)，清醒后拔管，觀察至神志定向力及肌松完全恢復(fù)后送回病房。

1.3 觀察指標

患者進入手術(shù)室后靜息10 min測量收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率2次，取平均值作為循環(huán)參數(shù)基礎(chǔ)值(T0)，并相應(yīng)記錄誘導后(T1)、氣管插管時(T2)、切皮時(T3)、手術(shù)中(T4)、縫皮時(T5)、拔管時(T6)各時點值。記錄患者停用麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)、呼之能睜眼、拔除插管、OAAS評分達5級時間、術(shù)中知曉、術(shù)后患者惡心、嘔吐及躁動情況。

1.4 意識狀態(tài)恢復(fù)評估采用OAAS評分

OAAS評分分為:5級，對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒;4級，對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍、冷淡;3級，僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);2級，僅對輕度的搖肩膀或頭部有反應(yīng);1級，對輕度推搖無反應(yīng);0級，對捏斜方肌無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間、手術(shù)類別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組患者監(jiān)測指標的比較

T1時點，IR、TR組MAP和HR明顯低于T0時點(P＜0.05);T2時點，IR組 MAP明顯高于 T0時點(P＜0.05);T6時點，IR 組 HR 明顯高于 T0時點(P＜0.05);T1-T6時點，IR和TR組BIS明顯低于T0時點(P＜0.05)。TR組術(shù)中循環(huán)相對平穩(wěn)，兩組各時點監(jiān)測指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般情況Table 1 General conditions of patients in two groups

表2 兩組患者監(jiān)測指標的比較Table 2 Com parison of monitoring index between two groups at different time

2.3 兩組麻醉蘇醒和不良反應(yīng)的比較

兩組患者手術(shù)順利，術(shù)中知曉、惡心、嘔吐及返流誤吸、躁動比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。TR組患者麻醉蘇醒迅速，自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、OAAS評分達5級時間明顯小于IR組(P ＜0.05，見表3)。

表3 兩組麻醉蘇醒和不良反應(yīng)的比較Table 3 Com parison of recovery time and incidences of adverse reaction between two groups

3 討論

復(fù)合麻醉已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床各科手術(shù)，不同的麻醉方法可以更好地發(fā)揮麻醉藥物效能，減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥［2］。與傳統(tǒng)給藥模式相比較，TCI可控性更強，精確度更高，在麻醉過程中可以更好地維持穩(wěn)定的血藥濃度［3］。瑞芬太尼是新型超短效阿片μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、消除快、蘇醒迅速、可控性強等特點，更適合靶控輸注給藥方式［4］。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導、麻醉維持及拔管過程中血流動力學和BIS值穩(wěn)定性的比較，TR組與IR組兩種給藥方式差異無統(tǒng)計學意義，但TR組波動更平穩(wěn)，可能是由于IR組瑞芬太尼和異丙酚給藥方式為靜脈注射，兩者起效快，維持時間短，而TR組瑞芬太尼給藥方式為靶控輸注，給藥濃度平穩(wěn)，作用持久，聯(lián)合七氟醚麻醉維持，對外周血管末梢神經(jīng)抑制作用較輕［5］，可以更好地抑制麻醉過程引起的應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)過程提供一個更加平穩(wěn)的麻醉維持。

兩組患者在術(shù)后均能迅速恢復(fù)自主呼吸，蘇醒完全而徹底，能較好耐受氣管插管，無蘇醒期煩躁現(xiàn)象，有利于循環(huán)的穩(wěn)定。IR組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間和OAAS評分達5級時間長于TR組，可能是由于TR組靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合七氟醚，復(fù)合應(yīng)用可以降低七氟醚的吸入濃度，有利于患者快速蘇醒［6］。兩組患者嘔吐發(fā)生較少并且無躁動，可能是異丙酚具有一定的抑制術(shù)后惡心嘔吐作用，既可直接抑制催吐化學感受區(qū)迷走神經(jīng)核，也可通過對皮層下結(jié)構(gòu)和通路的調(diào)節(jié)而起作用［7］，并且復(fù)合用藥可以減少各自麻醉藥物的用量，同時也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，Galinkin等［8］曾報道圍術(shù)期用阿片類可以明顯降低或預(yù)防七氟醚麻醉的蘇醒期躁動。

4 結(jié)論

本研究中兩組患者采用不同的麻醉方式進行，IR組和TR組分別采用復(fù)合靜脈注射和靶控輸注瑞芬太尼的給藥方式，結(jié)果表明兩種方法均可以提供滿意的麻醉效果，但TR組比IR組術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定，可控性更佳，術(shù)后蘇醒更迅速，是胸科手術(shù)理想的麻醉方法。

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