李玉歡，付學(xué)聰

(中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院藥劑科，北京 100012)

普外科是以手術(shù)為主要方法治療各類疾病的臨床學(xué)科，在臨床治療中為了預(yù)防手術(shù)切口感染，抗菌藥成為普外科使用頻率較高的一類藥物，但普外科醫(yī)生多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，因此存在較多不合理用藥現(xiàn)象，這不僅對于預(yù)防手術(shù)切口感染無益，還會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用及浪費(fèi)社會醫(yī)療資源［1］，為了指導(dǎo)普外科醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥，我院自2011年3月開始，臨床藥師指導(dǎo)和參與抗菌藥應(yīng)用的全過程，并通過分析此前普外科抗菌藥不合理使用情況，制定了《抗菌藥物合理使用管理規(guī)定》，期望通過臨床藥師指導(dǎo)和制度以達(dá)到規(guī)范普外科醫(yī)生合理使用抗菌藥的目的［2］，通過對比臨床藥師干預(yù)前后的應(yīng)用效果，探討臨床藥師參與普外科抗菌藥應(yīng)用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院普外科2010－02～2012－03共收治各類手術(shù)住院患者163例。其中男性91例，女性72例，年齡在18－70歲之間。非干預(yù)組為2010－02～2011－02間收治78例患者，此時間段臨床藥師未參與抗菌藥應(yīng)用干預(yù)，男42例，女36例，平均年齡(43.1±2.7)歲，其中頸部疾病手術(shù)患者8例，胸腹部疾病手術(shù)患者26例，周圍血管疾病手術(shù)患者7例，四肢疾病手術(shù)患者32例，肛管直腸類疾病患者3例;手術(shù)切口等級:Ⅰ類切口25例，Ⅱ類切口23例，Ⅲ類切口20例，Ⅳ類切口10例。選取2011－03～2012－03間收治的85例患者為干預(yù)組，此時間段臨床藥師參與了抗菌藥應(yīng)用干預(yù)。其中男性49例，女性36例，平均年齡(45.3±2.5)歲，其中頸部疾病手術(shù)患者9例，胸腹部疾病手術(shù)患者28例，周圍血管疾病手術(shù)患者6例，四肢疾病手術(shù)患者37例，肛管直腸類疾病患者5例;手術(shù)切口等級:Ⅰ類切口27例，Ⅱ類切口25例，Ⅲ類切口22例，Ⅳ類切口11例。兩組患者一般資料(性別、年齡、手術(shù)類型及切口等級等)經(jīng)SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

參照《抗菌藥物合理應(yīng)用臨床評價標(biāo)準(zhǔn)》及衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3，4］，分析我院2010－02～2011－03普外科患者應(yīng)用抗菌藥的合理性，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定我院《抗菌藥物合理使用管理規(guī)定》，要求普外科醫(yī)生根據(jù)管理規(guī)定規(guī)范抗菌藥的合理使用，并要求臨床藥師參與患者會診、治療及病例討論，具體工作包括，為每個患者制定抗菌藥使用方案、審核醫(yī)生開具處方的合理性，對于不合理使用抗菌藥的處方及時指導(dǎo)醫(yī)生更換，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處方優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo)

采用衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，從8個指標(biāo)對兩組患者抗菌藥合理使用情況進(jìn)行評價，并綜合評價結(jié)果將抗菌藥使用情況分為三類［5］，具體見表1;觀察兩組患者手術(shù)切口感染情況及切口愈合情況，切口愈合分為甲級、乙級和丙級愈合，將甲級和乙級愈合例數(shù)視為愈合優(yōu)良率［6］，通過對比評價合理使用抗菌藥對于減少術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)患者康復(fù)的意義;同時觀察兩組患者住院時間、住院費(fèi)用等指標(biāo)［7］，通過對比評價合理使用抗菌藥的社會、經(jīng)濟(jì)價值。

表1 合理使用抗菌藥評價標(biāo)準(zhǔn)Table 1 The evaluation criteria of rational use of antimicrobial drugs

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組合理用藥及切口愈合情況比較

由表2可見，干預(yù)組合理用藥比例、切口感染率及切口愈合情況均顯著優(yōu)于非干預(yù)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 用藥合理、切口感染及愈合情況比較 例(%)Table 2 Comparison of rational drug use，wound infection and healing between two groups cases(%)

2.2 其他觀察指標(biāo)比較

兩組患者平均抗菌藥品種數(shù)、平均住院時間、平均用藥時間、平均住院費(fèi)用、抗菌藥平均費(fèi)用、抗菌藥占總費(fèi)用比例等觀察指標(biāo)比較見表3。各個觀察指標(biāo)兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

藥物不良反應(yīng)及藥源性損害給許多患者、家庭帶來了痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)，在這種背景下，臨床藥師參與藥物應(yīng)用的服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。該藥學(xué)服務(wù)模式認(rèn)為臨床藥師除了完成藥品的供應(yīng)分發(fā)等工作外，還應(yīng)參與臨床醫(yī)師用藥，協(xié)助臨床選藥，以提高藥物療效、降低毒副反應(yīng)的發(fā)生率［8］。這一藥物服務(wù)模式以患者為中心、以臨床藥師和臨床醫(yī)生為主角，經(jīng)過美國多年的實(shí)踐而后在全球范圍內(nèi)廣泛開展，現(xiàn)已成為提高醫(yī)院整體藥學(xué)水平和藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。導(dǎo)致這種發(fā)展趨勢的原因很多，其中最為重要的一點(diǎn)是，臨床藥師的參與能顯著降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥現(xiàn)象，在杜絕不合理用藥行為中，減少抗菌藥的不合理使用最為明顯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一個科室和專業(yè)的臨床醫(yī)生都在較高頻率的使用抗菌藥，而抗菌藥品種繁多使其臨床應(yīng)用較為混亂，即使一些專業(yè)人員對如何規(guī)范合理使用抗菌藥都不是非常有把握，因此造成臨床應(yīng)用抗菌藥存在用量、用法、聯(lián)合用藥等諸多不合理之處。為了指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，相關(guān)行政部門及專業(yè)協(xié)會也制定了一些指導(dǎo)意見和判斷標(biāo)準(zhǔn)，但這些指導(dǎo)意見和標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際執(zhí)行過程中效果并不理想，造成這種局面有多方面的影響因素，其中臨床藥師沒有參與抗菌藥的使用就是一個至關(guān)重要的因素，臨床藥師與護(hù)士、醫(yī)生組成治療團(tuán)隊(duì)對于減少抗菌藥不合理使用有重要作用［9］。本文將抗菌藥使用量較大的普外科患者作為研究對象，通過觀察臨床藥師干預(yù)的效果，探討其在抗菌藥合理使用中的作用。

普外科患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，主要為了預(yù)防術(shù)后切口感染及促進(jìn)手術(shù)切口愈合，合理地使用抗菌藥能達(dá)到上述目的，但長期、大量、錯誤聯(lián)用抗菌藥不僅不會達(dá)到上述用藥目的［10］，反而會產(chǎn)生耐藥性、增加醫(yī)藥費(fèi)用等眾多問題，我院為避免普外科抗菌藥不合理使用，要求臨床藥師參與抗菌藥使用的全過程，提高病原菌送檢率，定期公布醫(yī)院致病菌動態(tài)分布及藥敏結(jié)果，并制定了我院的《抗菌藥物合理使用管理規(guī)定》，通過以上一系列干預(yù)措施，我院普外科抗菌藥不合理使用比例明顯降低，干預(yù)前抗菌藥合理使用比例為57.6%(45/78)，干預(yù)后抗菌藥合理使用比例為83.5%(71/85)，同時患者住院時間及費(fèi)用均明顯降低。表明抗菌藥合理使用不會增加手術(shù)切口感染及切口愈合的風(fēng)險(xiǎn)，且合理使用抗菌藥可以縮短患者住院時間和費(fèi)用，具有較好的社會和經(jīng)濟(jì)價值。

綜上所述，臨床藥師參與普外科抗菌藥使用的全過程，能顯著提高抗菌藥合理使用比例，降低患者住院費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，具有重要的臨床意義。

表3 兩組臨床療效比較(例，±s)Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups(cases，±s)

表3 兩組臨床療效比較(例，±s)Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups(cases，±s)

t/χ2 6.116 6.217 6.108 5.934 6.738 6.412 p 0.038 0.035 0.041 0.046 0.026 0.031

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