魯 靖，殷 菊，胡英惠，王 雷

(1北京新世紀兒童醫(yī)院內科，北京 100045;2首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院呼吸內科;3首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護病房;*通訊作者，E-mail:ju.yin@ncich.com.cn)

MPP是由肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)引起的肺實質和/或肺間質的急性感染，在兒童社區(qū)獲得性肺炎中占有重要地位［1］。在社區(qū)獲得性肺炎患兒中肺炎支原體的感染率為10%－20%［2］。MPP多見于年長兒童，但近年的資料顯示，該病在小年齡組兒童不少見，發(fā)病率有逐年增加趨勢［3］。MPP臨床表現(xiàn)輕重不一，嬰幼兒與年長兒的臨床特征比較有一定特殊性，治療干預措施上也存在不同。故如何早期識別各年齡段MPP并予積極合理的治療尤為重要。本研究回顧性總結191例MPP患兒的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012－09～2013－08于北京新世紀兒童醫(yī)院內科病房收治資料完整的符合MPP臨床診斷標準［4］的患兒。入院前6個月內均無下呼吸道感染病史。按年齡分為嬰幼兒組(＜3歲)及年長兒組(≥3歲)。難治性MPP符合以下標準［5］:①大環(huán)內酯類抗生素治療效果不佳(正規(guī)應用大環(huán)內酯類抗生素1周左右，患兒病情仍未見好轉);②患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重(除嚴重肺部病變外還伴有肺外多系統(tǒng)損害);③病程較長(一般可3－4周)，甚至遷延不愈。

1.2 方法

1.2.1 檢查 所有患兒入院第2天均抽血用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測MP－IgM，單份血清抗體滴度≥1∶160為陽性。本組患兒最終MP－IgM均≥1∶160。入院后均完善肝功、心肌酶、腎功、乳酸脫氫酶。入院48 h內完善鼻咽分泌物呼吸道七病毒抗原(流感A、B、副流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、呼吸道合胞病毒及腺病毒)、雙份痰細菌培養(yǎng)。均完善心電圖檢查。據(jù)病情變化監(jiān)測血常規(guī)及CRP。所有患兒入院前后均完善胸部X線片檢查，據(jù)病情完善胸部CT檢查。

1.2.2 治療 所有患兒入院后均予靜點阿奇霉素10 mg/(kg·d)，第一療程5－7 d，停3 d后靜點第2療程3 d，再停3 d后酌情靜點或口服第3療程，共3－4個療程。住院時熱程超過5 d或CRP≥40 mg/L及肺部病變較重者聯(lián)合應用頭孢類抗生素靜點抗感染。應用糖皮質激素指征:①高熱大于5 d以上，應用阿奇霉素2 d仍持續(xù)高熱;②肺部病變重，肺部影像學肺段以上實變或廣泛間實質病變，合并胸腔積液或肺不張;③雖然體溫降至正常，但喘憋明顯、肺部啰音多且持續(xù)時間長。予靜脈輸入甲基強的松龍，初始劑量1－2 mg/(kg·次)，1－2次/d，據(jù)體溫及肺部體征情況每2－3 d左右對半減量，酌情改口服，總療程2周左右。若初始量24 h體溫控制仍不滿意予加量，部分同時予丙球200－400 mg/(kg·d)，根據(jù)病情給藥3－5 d。加強呼吸道管理，酌情予吸氧治療。對肺部大片實質浸潤、合并肺不張或病情遷延者，體溫正常后予纖支鏡灌洗治療。有肺外并發(fā)癥者予對癥支持治療。胸部影像學有明確實變影患者出院前復查胸片了解肺部病變吸收情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般表現(xiàn)及肺外臟器受累情況

共191例患兒符合MPP診斷，其中男110例，女81例，年齡 6個月－15歲，平均(5.72±3.38)歲。按年齡分為嬰幼兒組47例(24.6%)、年長兒組144例(75.4%)。難治性 MPP共26例(13.6%)，其中嬰幼兒僅1例，其余25例均為年長兒。

患兒出現(xiàn)癥狀后2－40 d入院，平均(7.67±4.72)d。191例(100%)MPP患兒均有咳嗽，以陣發(fā)性痙攣性咳嗽為主要表現(xiàn)，122例(63.9%)為干咳，69例(36.1%)為痰多咳嗽。有188例(98.4%)患兒有不同程度發(fā)熱，40℃以上患兒50例(26.2%)。發(fā)熱持續(xù)1－26 d，平均(8.87±3.27)d，氣促35 例(18.3%)，流涕 12 例(6.3%)，胸痛 4例(2.1%)。肺部體征濕啰音 164 例(85.9%)，呼吸音減低54例(28.3%)，喘鳴音 42例(22.0%)，經皮氧飽和度持續(xù)≤92%有30例(15.7%)。

191例MPP患兒中83例(43.5%)有肺外并發(fā)癥。心臟受累51例(26.7%);肝功能受損20例(10.5%);皮疹18 例(9.4%);中耳炎 8 例(4.2%);血液系統(tǒng)受累6例(3.1%);中性粒細胞減少或缺乏癥6例(3.1%)，其中 1例(0.5%)合并血小板減低;神經系統(tǒng)受累1例(0.5%)，表現(xiàn)為嗜睡等中毒性腦病表現(xiàn)。

嬰幼兒組與年長兒組一般情況及肺外并發(fā)癥情況比較見表1。

表1 嬰幼兒組及年長兒組一般情況及肺外并發(fā)癥比較 例(%)Tabel 1 Comparison of general information and complications outside of pulmonary between infant group and older children group cases(%)

2.2 實驗室檢查及合并感染情況

患者平均在病程第5－21天，平均(10.72±3.05)d，查出MP－IgM陽性。有88例患兒于病程第4－14天首次查MP－IgM陰性，間隔5－7 d后復查轉為陽性。

患兒血白細胞(7.83±2.95)×109/L，血白細胞(4－10)×109/L 157例(82.2%)，血白細胞＞10×109/L 30 例(15.7%)，其中僅 5 例(2.6%)＞15×109/L，白細胞＜4×109/L者4例(2.1%)。181例(94.8%)以中性分類為主，淋巴分類為主10例(5.2%)。CRP 升高 142 例(74.3%)，CRP≥40 mg/L有43例(22.5%)，CRP高峰出現(xiàn)在病程第1－20 天，平均為(5.94±2.81)d。

12例(6.3%)患兒合并呼吸道病毒感染，其中有2例同時合并2種病毒感染，合并流感病毒A型、副流感病毒Ⅰ型、呼吸道合胞病毒、EB病毒各3例、腺病毒2例。合并輪狀病毒腸炎3例。有12例(6.3%)患兒痰細菌培養(yǎng)陽性，肺炎鏈球菌6株、金葡菌3株、流感嗜血桿菌1株、銅綠假單胞菌1株、肺炎克雷伯菌1株。

嬰幼兒組與年長兒組實驗室檢查及合并感染情況比較見表2。

表2 嬰幼兒組及年長兒組實驗室檢查及合并感染情況比較 例(%)Tabel 2 Comparison of laboratory tests and concurrent infection between infant group and older children group cases(%)

2.3 胸部影像學改變

191例(100%)患兒肺部影像學均有異常改變?；純涸跓岢痰?－21 天，平均(4.68±2.53)d，胸部影像學發(fā)現(xiàn)異常。肺部病變位于右側81例(42.4%)，左側60 例(31.4%)，雙側 50 例(26.2%)，均以中下肺野多見。間質浸潤型為主41例(21.5%)，小葉實質浸潤型為主71例(37.1%)，肺段以上實質浸潤型為主79例(41.4%)。合并胸腔積液26例(13.6%)，其中，肺段以上實質浸潤型23例，占胸腔積液患兒88.5%。

2.4 治療及轉歸

191例患兒入院后均應用阿奇霉素靜點治療。112例(58.6%)患兒聯(lián)合靜點頭孢菌素類抗生素抗感染。188例有發(fā)熱的患兒中，1例(0.5%)未應用阿奇霉素前體溫已降至正常，73例(38.8%)應用阿奇霉素1－11 d［平均(3.93±1.92)d］后體溫降至正常，114例(60.6%)患兒靜脈應用糖皮質激素和/或丙球后體溫降至正常。191例患兒中126例(66.0%)于熱程2－21 d［平均(8.75±2.94)d］正規(guī)應用阿奇霉素1－11 d［平均(4.71±1.96)d］后靜脈應用激素治療。126例靜脈應用激素患兒中114例(90.5%)患兒應用激素時仍處于持續(xù)高熱狀態(tài)。其中90例(78.9%，90/114)應用激素后體溫12 h內降至正常。191例患兒中18例(9.4%)靜脈應用丙種球蛋白治療。40例(20.9%)患兒共予纖支鏡灌洗治療49次。予吸氧治療31例(16.2%)，其中3例病情加重給予經鼻持續(xù)氣道正壓通氣。行胸腔閉式引流3例。

患兒住院時間4－24 d，平均(10.28±3.44)d。157例出院前復查胸片，復查胸片時病程10－46 d，平均(17.29±5.17)d，肺部病變基本吸收 116例(73.9%)，較入院時吸收好轉 40 例(25.5%)，較入院時加重1例(0.6%)，但本患兒臨床癥狀明顯好轉。經入院后積極治療191例患兒均痊愈或好轉出院，無死亡病例。

表3顯示，年長兒組出現(xiàn)肺段以上實質浸潤、胸腔積液、應用激素及纖支鏡治療比例高于嬰幼兒組，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2分別為 12.682，6.993，18.117，5.910，P 均＜0.05)。嬰幼兒組間質浸潤型及病史≥5 d應用阿奇霉素患兒所占比例高于年長兒組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2分別為 5.849，8.112，P均＜0.05)。而在出現(xiàn)小葉實質型浸潤比例兩者無統(tǒng)計學差異。

表3 嬰幼兒組及年長兒組影像學及治療情況比較 例(%)Table 3 Comparison of image and treatment between infant group and older children group cases(%)

3 討論

MPP是兒科常見的呼吸道感染性疾病，也是兒科最常見的非典型肺炎之一。MPP占小兒肺炎的10%－30%，流行年份可高達50%，且有逐年增高的趨勢［6］。MPP可發(fā)生于任何年齡段，其中學齡前期及學齡期為高發(fā)人群［7］。近10年來5歲以下兒童MPP的發(fā)病率顯著增加，好發(fā)年齡明顯提前［8］。本組嬰幼兒占24.6%，約占病人總數(shù)1/4，最小年齡為6個月。近幾年難治性MPP病例有逐年增多的傾向［9］。難治性MPP的發(fā)生機制目前尚未明確，有研究認為難治性MPP和患兒機體免疫反應、抗生素耐藥、合并多種病原感染及個體基礎狀態(tài)有關［10］。

MPP以咳嗽發(fā)熱為主要臨床癥狀，隨年齡段增加高熱所占比例亦增加［7］。本組年長兒干咳更為多見，40℃以上超高熱、呼吸音減低比例均高于嬰幼兒。嬰幼兒則以痰多咳嗽為主，肺內喘鳴音發(fā)生率明顯高于年長兒。

由于MP抗原與人體的心、肝、肺、腦、腎及平滑肌等組織存在部分共同抗原，當MP感染后可產生相應的自身抗體，形成免疫復合物，引起呼吸道外的其他靶器官病變，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。MP感染不僅是呼吸道重要病原之一，也是導致呼吸道以外多個器官疾病的重要原因［11］。本研究191例患兒中有83例(43.5%)患兒有肺外并發(fā)癥，以心臟及肝臟最易受累，中樞神經系統(tǒng)受累最少。嬰幼兒組肺外并發(fā)癥發(fā)生率略高于年長兒組，但差異無統(tǒng)計學意義。

MPP目前臨床最常用的實驗室證據(jù)是血清特異性抗體MP－IgM的測定，感染7－10 d IgM就可以升高，2－3周達到高峰［12］。在病程早期血清MP－IgM檢查為陰性并不能除外MP感染，如考慮可能為MP感染時，應間隔幾天后再次復查，有利于疾病的診斷及進一步治療。本組MPP患兒血白細胞絕大多數(shù)正?；騼H輕度升高。年長兒組幾乎全部以中性分類為主，嬰幼兒組有部分為淋巴分類為主。74.3%患兒出現(xiàn)CRP升高，CRP明顯升高≥40 mg/L者年長兒組中所占比例明顯高于嬰幼兒組，提示年長兒MP感染時炎癥反應較嬰幼兒組相對重。MP感染可直接損壞支氣管黏膜并導致機體免疫功能紊亂，易合并其他病原體感染，年長兒組合并細菌感染比例略高于嬰幼兒組，嬰幼兒組合并病毒感染比例略多于年長兒組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。

MP感染時，病原體直接損害和免疫應答引起的炎癥均可導致肺部病變，從而出現(xiàn)影像學的多樣化表現(xiàn)。炎癥反應可僅累及一側肺部，也可同時累及左右兩肺，但以單側肺受累多見，右肺病變多于左肺，下肺病變多于上肺，以右下肺最多見［13］，與本組患兒情況相符。嬰幼兒組以小葉實質浸潤及間質浸潤最常見，年長兒組則以肺段以上實質浸潤最為常見。年長兒組較嬰幼兒組更易出現(xiàn)胸腔積液，考慮與年長兒組炎癥反應更強有關。

MPP早期診斷及合理積極治療直接影響患兒預后。嬰幼兒MP感染癥狀不典型，與年長兒存在差異，臨床工作中易被忽視。本組患兒病程5 d以后應用阿奇霉素比例嬰幼兒組明顯高于年長兒組，故早期識別嬰幼兒MPP十分重要。大環(huán)內酯類抗生素目前仍是治療兒童MPP的首選藥物，但部分患兒規(guī)范化應用大環(huán)內酯類抗生素后病情仍進展，部分發(fā)展成為難治性MPP。免疫炎癥反應過強是難治性MPP的主要發(fā)病機制之一［14］，糖皮質激素可抑制免疫炎癥反應，故難治性MPP應使用糖皮質激素治療目前尚無爭議，但應用時機、劑量、療程尚無統(tǒng)一方案，但早期應用是共同原則。有研究表明，發(fā)病10 d內是否應用糖皮質激素是MPP患兒是否發(fā)生后遺癥的危險因素［15］。故在患兒發(fā)展為難治性MPP前及時合理應用糖皮質激素抑制炎癥反應尤為關鍵。本組應用激素的患兒于熱程2－21 d［平均(8.75±2.94)d］靜脈應用甲基強的松龍治療，取得了較好的臨床療效，未發(fā)現(xiàn)明確不良反應，有待進一步隨訪其遠期預后情況進行進一步評估。年長兒組發(fā)展為難治性MPP及需要應用激素和纖支鏡治療比例明顯高于嬰幼兒組，考慮均與年長兒炎癥反應過強有關，提示年長兒MPP感染后病情可能更重，更需要激素及纖支鏡等綜合治療手段以利病變吸收好轉，減少后遺癥的發(fā)生。纖支鏡通過吸引、灌洗以及鉗取等方法清除阻塞氣道的黏液、黏液栓、壞死上皮及肉芽組織等，不僅可以有效恢復氣道暢通［16］，也能夠減輕肺部炎癥因子水平，對于緩解癥狀、改善肺部預后均有積極作用。

總之，兒童MPP近年有增多趨勢，不同年齡段MPP臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學改變各有特點，診治方面也存在差異。因此，掌握不同年齡段MPP特征對于臨床醫(yī)生的診治工作十分重要。

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