王 君，陳瑞琳，尚立群，楊淑梅，吳 樺

(陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，西安 710068)

胸腔積液是多種疾病的一種臨床表現(xiàn)，其病因復(fù)雜多樣，診斷有時(shí)相當(dāng)困難，通過(guò)目前常規(guī)檢查方法仍有20%－25%的病例不能明確病因［1］。近年來(lái)開(kāi)展的內(nèi)科胸腔鏡檢查(medical thoracoscopy)是一項(xiàng)在局部麻醉下即可由呼吸內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立完成的、微創(chuàng)的侵入性操作技術(shù)，可明顯提高不明原因胸腔積液的診斷率。現(xiàn)對(duì)本院近2年來(lái)行內(nèi)科胸腔鏡檢查的不明原因胸腔積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012－04～2013－11在陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心行內(nèi)科胸腔鏡檢查的122例胸腔積液患者資料。所有患者均經(jīng)胸部影像學(xué)或超聲檢查以及胸腔穿刺抽液證實(shí)為胸腔積液，在當(dāng)?shù)丶拔以航?jīng)胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、閉式胸膜活檢或試驗(yàn)性抗結(jié)核治療4周未能作出明確診斷。均無(wú)內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證，患者及家屬均被告知操作過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器和試劑

應(yīng)用可彎式內(nèi)科電子胸腔鏡(日本Olympus BF－240)、EVIS－260光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管、活檢鉗、胸腔閉式引流套管和引流瓶等。應(yīng)用廈門(mén)艾德生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的人類(lèi)EGFR基因突變檢測(cè)試劑盒(熒光PCR法)，進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)。

1.3 操作方法

術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、乙肝病毒、心電圖、肺功能并建立患側(cè)人工氣胸。操作在內(nèi)鏡室進(jìn)行，全程檢測(cè)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及神志?；颊呷〗?cè)臥位，于腋中線或腋后線第6、7肋間2%利多卡因局麻后切開(kāi)皮膚1－2 cm，止血鉗鈍性分離進(jìn)入胸腔。確定無(wú)胸膜粘連后垂直插入Trocar套管針，送入胸腔鏡。觀察胸腔積液的性狀，盡量吸凈胸腔積液，以獲得滿意顯露。依次觀察胸腔內(nèi)壁層和臟層胸膜改變，鏡下發(fā)現(xiàn)胸膜異常結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)胸膜有充血、增厚、粘連、潰瘍表現(xiàn)者，直視下對(duì)這些可疑病變鉗取活檢，并根據(jù)胸腔鏡下表現(xiàn)不同進(jìn)行分型［2］;對(duì)鏡下胸膜未見(jiàn)異常而胸部CT發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)者也對(duì)胸膜進(jìn)行活檢。鉗取組織5－10塊。術(shù)后盡量吸凈胸膜腔內(nèi)液體或氣體，留置閉式引流管，監(jiān)測(cè)生命體征。

1.4 病理學(xué)檢查方法

對(duì)鉗取的胸膜組織進(jìn)行HE染色病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)改變，結(jié)合免疫組化作出診斷。對(duì)診斷為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的病例，從胸膜活檢組織標(biāo)本中提取的DNA進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，應(yīng)用突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)(ARMS)技術(shù)，所有步驟按ADx－ARMS試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，反應(yīng)結(jié)束后PCR儀自動(dòng)以擴(kuò)增曲線的形式輸出結(jié)果，根據(jù)ADx－ARMS試劑盒說(shuō)明書(shū)的判讀標(biāo)準(zhǔn)確定是否存在突變。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡檢查

122例不明原因胸腔積液患者中，116例完成了胸腔鏡檢查及病理取材，6例檢查失敗，其中5例因胸膜嚴(yán)重粘連而無(wú)法進(jìn)鏡，1例因胸膜粘連膈肌抬高誤入腹腔。完成的116例患者中，男74例，女42例，年齡18－82歲，平均(58±14)歲，其中少量胸腔積液者29例，中量胸腔積液者31例，大量胸腔積液者56例;合并少量腹腔積液者6例，合并少量心包積液者15例。

2.2 胸腔鏡下的表現(xiàn)

116例患者根據(jù)胸腔鏡下表現(xiàn)不同主要分為以下6種類(lèi)型(見(jiàn)圖1):①孤立性或彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)或腫塊，可呈菜花狀、乳頭狀、桑葚狀，部分結(jié)節(jié)融合，病灶表面粗糙，可有壞死組織或血痂，活檢易出血;②廣泛分布的大小不等的球形結(jié)節(jié)或腫塊，呈卵石狀或鋪路石樣改變，以累及壁層胸膜為主，取材質(zhì)地硬且困難;③彌漫性分布的粟粒樣或麻疹樣小結(jié)節(jié)影，多伴有胸膜急性充血水腫;④胸膜充血，胸膜局限性或彌漫性增厚、粘連、潰瘍樣改變;⑤乳白色厚薄不一的纖維素沉積和網(wǎng)狀分布的粘連帶，部分可見(jiàn)多房包裹形成，少數(shù)可見(jiàn)黃白色干酪樣壞死;部分可見(jiàn)纖維板形成;⑥胸膜透明、光滑、粉紅色、有光澤。胸腔鏡下胸水性狀:發(fā)現(xiàn)黃色胸腔積液58例，血性胸腔積液51例，乳白色胸腔積液7例。

圖1 內(nèi)科胸腔鏡下不同胸膜改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

2.3 病理結(jié)果

116例患者中，109例病理明確診斷，7例未能明確診斷，診斷陽(yáng)性率94.0%(109/116)。①病理結(jié)果顯示惡性腫瘤54例(46.6%)，其中胸膜轉(zhuǎn)移瘤49例(42.2%)，包括肺腺癌34例，肺鱗癌7例，乳腺轉(zhuǎn)移癌3例，消化道轉(zhuǎn)移癌2例，惡性腫瘤來(lái)源不明3例;原發(fā)性胸膜間皮瘤5例(4.3%);②結(jié)核性胸膜炎31例(26.7%);③非特異性炎癥10例(8.6%);④其他良性病變14例(12.1%):包括膿胸5例，乳糜胸2例，肺炎旁積液5例，氣胸(術(shù)前診斷)后繼發(fā)性胸腔積液2例;⑤病理未能明確診斷7例(6.0%)。

2.4 EGFR基因檢測(cè)結(jié)果

對(duì)22例診斷為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的病例行EGFR基因突變檢測(cè)，其結(jié)果顯示EGFR基因突變9例(40.9%)，包括 19－del突變 5例，L858R 突變 4例。女性突變6例(6/10)，均無(wú)吸煙史，男性突變3例(3/12)，2例無(wú)吸煙史。

2.5 并發(fā)癥

在檢查中及檢查后共有2例發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，給予對(duì)癥處理癥狀消失;6例血壓升高，給予吸氧、服用降壓藥物后血壓正常;胸痛64例55.2%均在對(duì)癥治療1－2 d后緩解或自行消失;其他如皮下氣腫(21 例，18.1%)、胸腔少量出血(12 例，10.3%)、低熱(8 例，7.0%)及輕度惡心(7 例，6.0%)等，經(jīng)對(duì)癥治療均可在1－3 d內(nèi)消失。未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

2.6 隨訪結(jié)果

對(duì)21例患者術(shù)后隨訪4－6月，其中病理未明確診斷的7例患者中，3例經(jīng)過(guò)開(kāi)腹手術(shù)由病理確診，分別為雙側(cè)卵巢低分化腺癌、未成熟畸胎瘤及胃癌各1例;1例經(jīng)過(guò)開(kāi)胸手術(shù)確診為惡性神經(jīng)鞘瘤。余3例診斷未能明確。

對(duì)病理診斷提示為非特異性炎癥的10例患者隨訪，5例經(jīng)過(guò)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療胸水吸收，考慮為結(jié)核性胸膜炎;1例疑似胸膜間皮瘤經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪，胸水吸收，排除胸膜間皮瘤;1例肝膿腫術(shù)后合并肺炎經(jīng)過(guò)抗感染治療胸水吸收，考慮肺炎旁胸腔積液。余3例診斷仍未能明確。

對(duì)4例有EGFR基因突變的肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的患者使用吉非替尼作為一線治療，250 mg/d，治療2－3周后，患者癥狀改善;1月后X線胸片顯示胸腔積液減少，2月后顯示胸腔積液減少一半以上。

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡檢查是診斷各種胸膜疾病最直接的一種檢查方法，可以在胸腔鏡直視下針對(duì)可疑病變胸膜進(jìn)行多部位活檢，準(zhǔn)確獲得胸膜病變組織標(biāo)本從而進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查以至基因檢測(cè)。內(nèi)科胸腔鏡檢查較之傳統(tǒng)的閉式胸膜活檢有著不可比擬的優(yōu)越性。其克服了閉式胸膜活檢的盲目性，極大改善了胸腔積液診斷的精確性［3］，明顯提高了胸膜疾病診斷的陽(yáng)性率，資料顯示大多數(shù)不明原因胸腔積液可以通過(guò)胸腔鏡檢查確診，病因診斷率可達(dá)80.0%－97.5%以上［4－6］。本研究顯示經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢確診率為 94.0%，與相關(guān)研究結(jié)果相似［7］。

內(nèi)科胸腔鏡檢查不僅具有重要的診斷價(jià)值，而且對(duì)進(jìn)一步治療有指導(dǎo)意義。由于經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢的標(biāo)本體積相對(duì)較大，更容易進(jìn)行腫瘤的基因檢測(cè)，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果可以針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的治療方案。本文通過(guò)對(duì)胸腔鏡活檢確診為肺腺癌的胸膜活檢標(biāo)本進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)腺癌EGFR基因突變率為40.9%，且女性腺癌突變率(60.0%)較男性腺癌突變率高(25.0%)，女性、腺癌、非吸煙者EGFR突變率高，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8］。對(duì)4例有EGFR基因突變的患者使用吉非替尼作為一線治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)取得較好的療效。

從操作上講，內(nèi)科胸腔鏡檢查與外科胸腔鏡的區(qū)別主要在于:①內(nèi)科胸腔鏡主要是用來(lái)診斷胸膜疾病;而外科胸腔鏡是通過(guò)內(nèi)鏡的幫助進(jìn)行微創(chuàng)的胸腔外科手術(shù);②內(nèi)科胸腔鏡是由呼吸內(nèi)科醫(yī)師在呼吸內(nèi)鏡室完成，不需要在手術(shù)室進(jìn)行;③內(nèi)科胸腔鏡在局麻下或在加用鎮(zhèn)靜麻醉下完成操作，不需要全身麻醉和氣管插管;④內(nèi)科胸腔鏡只需1個(gè)小切口，設(shè)備較為簡(jiǎn)單，操作較容易，而外科胸腔鏡需多個(gè)胸腔進(jìn)入點(diǎn)，并借助復(fù)雜的手術(shù)設(shè)備，操作較復(fù)雜［2，9］。總之，內(nèi)科胸腔鏡檢查操作簡(jiǎn)單，損傷小，重復(fù)性好，患者依從性和耐受性好，是一種經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)診療技術(shù)［10］。

內(nèi)科胸腔鏡檢查雖屬微創(chuàng)范疇，安全性較高，但術(shù)中出血、復(fù)張性肺水腫、胸痛、發(fā)熱及繼發(fā)感染等并發(fā)癥仍有可能發(fā)生，操作時(shí)要引起手術(shù)者的足夠重視。本組116例患者中，僅2例術(shù)后發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，經(jīng)對(duì)癥治療后短時(shí)間緩解;最常見(jiàn)的并發(fā)癥為胸痛，可自行緩解或經(jīng)對(duì)癥治療緩解;發(fā)熱也較常見(jiàn)，多為低熱，通常無(wú)需特殊處理，可在1－3 d內(nèi)消失;未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡檢查是不明原因胸腔積液病因診斷的一種主要檢查手段，其檢查直觀、精確、診斷率高、操作簡(jiǎn)單、安全性高，并發(fā)癥少，尤其是可為基因檢測(cè)提供足夠的樣本量，為腫瘤的個(gè)體化治療提供了依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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