王玉林 胡榮奎 宗 敏

1.江蘇省連云港市灌南縣中醫(yī)院放射科 （江蘇 連云港 223500）

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 （江蘇 南京 210029）

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層superior mesenteric artery dissection，SMAD)是一種少見(jiàn)病，病理改變?yōu)槟c系膜上動(dòng)脈腔內(nèi)的血液滲入到動(dòng)脈壁的中層與外層之間形成夾層血腫，夾層沿動(dòng)脈壁延伸剝離導(dǎo)致血管?chē)?yán)重?fù)p害的一種病變[1]。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應(yīng)用以及臨床醫(yī)師對(duì)SMAD的逐漸認(rèn)識(shí)，孤立性SMAD的發(fā)現(xiàn)率逐漸增多?，F(xiàn)就我院12例經(jīng)MSCT證實(shí)的孤立性SMAD患者的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行初步探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組收集12例孤立性SMAD患者的臨床及影像資料(灌南縣中醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)。其中男11例，女1例，年齡51～67歲，平均年齡(56.2±6.7)歲。12例患者均表現(xiàn)急性腹痛，時(shí)間從4小時(shí)至3天不等。3例患者疼痛向后背部放射，所有患者均無(wú)反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀。12例患者中，伴高血壓7例，高血脂2例，吸煙2例。所有患者均經(jīng)MSCT檢查證實(shí)為孤立性SMAD。均為行其他進(jìn)一步檢查。

1.2 MSCT檢查方法 采用東芝Alexion，16排CT或飛利浦公司64層螺旋CT機(jī)器，管電壓120kV，管電流200mA，螺距l(xiāng)，矩陣512×512。掃描范圍自膈肌至恥骨聯(lián)合，對(duì)比劑為碘海醇注射液，總量80～100ml，注射速度為2.5～3.0ml/s。經(jīng)肘靜脈注入，注射后25s、70s、120s分別于動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。

采用后處理技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理及重建，曲面重建(curved planar reformation，CPR)、多平面重建(Multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)(volume render，VR)。

2 結(jié) 果

MSCT影像學(xué)表現(xiàn)：動(dòng)脈期橫斷位顯示SMA內(nèi)真假腔影，與主動(dòng)脈夾層的真假腔相類(lèi)似，真腔變細(xì)、不規(guī)則，甚至閉塞，假腔呈低密度月牙形或弧形充盈缺損影，真腔與假腔之間見(jiàn)弧形內(nèi)膜瓣影，有時(shí)可見(jiàn)其橫行分支中較低的條形低密度。部分病例假腔呈瘤樣擴(kuò)張，假腔內(nèi)伴有血栓的患者可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損。本組12例患者中，9例患者假腔在動(dòng)脈期呈月牙形低密度影包繞真腔，3例患者伴有假性動(dòng)脈瘤形成，假腔呈瘤樣擴(kuò)張壓迫真腔(如圖1-3)。

在重建圖像上均能清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈及其分支，圖像清晰，血管對(duì)比明顯。CPR和MPR上亦可顯示條形低密度充盈缺損影。對(duì)于假腔呈瘤樣擴(kuò)張的患者，擴(kuò)張的假腔動(dòng)脈期為高密度影；VR的圖像僅能觀察到動(dòng)脈變細(xì)，而顯示內(nèi)部病變不太理想。MIP也僅能觀察到動(dòng)脈變細(xì)。4例患者顯示SMA周?chē)鹃g隙模糊。

3 討 論

孤立性SMAD是一種少見(jiàn)急性血管病變，發(fā)病機(jī)制為：由于各種原因?qū)е碌腟MA內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔(真假腔)，真腔直徑通常受壓變細(xì)，血流速度一般較快，而假腔直徑通常較大，血流速度緩慢，部分患者假腔內(nèi)壓力較大，導(dǎo)致瘤樣擴(kuò)張，形成夾層動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)可伴血栓形成。據(jù)報(bào)道：破裂口距SMA開(kāi)口約1.5～3cm[1]，由于該位置正好是SMA由固定段轉(zhuǎn)換為活動(dòng)段的部位，該段更容易彎曲，且活動(dòng)度較大，容易收到血流的沖擊，從而造成SMA內(nèi)膜撕裂，形成SMAD。

隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，腸系膜血管病變的檢出率逐漸增加。最新的薈萃分析認(rèn)為：MSCT診斷急性腸系膜缺血總的敏感性為93.3%(95%CI 82.8%～97.6%)，特異性為95.9%(95%CI91.2%～98.2%)，可作為急性腸系膜缺血一線(xiàn)成像方法[3]。

圖1 動(dòng)脈期顯示假腔呈低密度月牙形改變，真假受壓變細(xì)。圖2-3 為同一患者：假腔呈瘤樣擴(kuò)張(箭頭)，壓迫真腔，可見(jiàn)真腔受壓變細(xì)，呈線(xiàn)樣改變。圖4-5 為同一患者：可見(jiàn)SMAD，其中假腔呈瘤樣擴(kuò)張(箭頭)，直徑與真腔相當(dāng)，重建圖上可了解假性動(dòng)脈瘤的全貌及與真腔的關(guān)系(箭頭)。

對(duì)本組12例患者的研究發(fā)現(xiàn)SMAD的典型MSCT表現(xiàn)有：MSCT動(dòng)脈期可見(jiàn)SMA管腔內(nèi)弧形充盈缺損，在橫斷位上呈低密度“月牙形”改變，部分患者可見(jiàn)真腔與假腔之間弧形內(nèi)膜瓣影，有時(shí)可見(jiàn)其橫行分支中較低的條形低密度。部分SMAD患者假腔呈瘤樣擴(kuò)張，形成夾層動(dòng)脈瘤，真假腔同時(shí)強(qiáng)化，假腔擴(kuò)張呈瘤樣膨脹，真腔受壓變細(xì)，呈“線(xiàn)樣”強(qiáng)化，部分患者假腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則的充盈缺損，為假腔內(nèi)血栓形成。本組12例患者中，MSCT動(dòng)脈期掃描：9例患者假腔呈“月牙形”低密度影包繞真腔，3例患者伴有假性動(dòng)脈瘤形成(如圖2-3)。

MSCT的后處理技術(shù)能從多個(gè)角度對(duì)SMAD進(jìn)行更仔細(xì)的觀察及評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步觀察病變范圍、程度，判斷病情，進(jìn)而指導(dǎo)治療提供了大量的信息[4]。MPR、CPR的重建圖像比較清晰的顯示病變，圖像質(zhì)量接近于橫軸面的CT圖像；MPR不但能在矢狀面，還可以在冠狀面以及任意平面觀察SMA及其分支血管的二維圖像，同時(shí)也能夠清晰的顯示內(nèi)膜瓣。CPR能夠完整的顯示SMA全長(zhǎng)，能清晰的顯示內(nèi)膜瓣的全長(zhǎng)；VR圖像較為直觀、立體，可以觀察血管全貌、血管表面情況。MIP可以得到類(lèi)似與DSA血管造影的圖像，可以進(jìn)行SMA管徑的測(cè)量，可以很好的判斷真腔的狹窄程度，但對(duì)假腔顯示不佳，MIP還可以對(duì)血管壁的鈣化進(jìn)行診斷[5]。

總之，MSCT不但能夠快速、準(zhǔn)確的診斷孤立性SMAD，而且能夠詳細(xì)的判斷病變范圍、程度，對(duì)SMAD的診斷及指導(dǎo)臨床治療具有重要的臨床意義，值得臨床上推廣應(yīng)用。

1.田豐，趙進(jìn)委，李紹欽，等．孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷與治療[J]．中華消化外科雜志，2012，11(5)：480-481.

2.Yun WS,Kim YW,Park KB,et a1.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5):572-577.

3.Menke J.Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia:systematic review and meta-analysis[J].Radiology,2010,256(1): 93-101.

4.逢利博，胡連源，趙紹宏，等．多排CT血管成像診斷腸系膜上動(dòng)脈病變[J]．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2009，6(3)：207-210.

5.王禮同，李 澄，羅志剛，等．MSCTA在自發(fā)性腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈夾層診斷中的應(yīng)用[J]．放射學(xué)實(shí)踐，2010，25(7)：765-267.

6.張谷青,陳月芹,張新東等.MSCT診斷孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層1例,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志.2014,12(3).