彭澤標(biāo) 吳宗山 郭 磊 劉文思

安徽省六安市第二人民醫(yī)院影像科 （安徽 六安 237000）

腦血管病變是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于頭頸部血管較高的病死率和致殘率，對(duì)頭頸部血管病變的研究正越來(lái)越受到臨床工作者的重視[1]。頭頸部血管變異在評(píng)價(jià)腦血管病和頭頸部外科手術(shù)及介入手術(shù)過(guò)程中有重要作用[10]。本組收集我院2011年3月至2014年3月間229例頭頸部64層螺旋CTA的影像學(xué)資料進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)各種頭頸部血管的變異進(jìn)行分析和總結(jié)，以期提高對(duì)頭頸部血管變異的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我們對(duì)229例我院2011年3月至2014年3月間收治的住院患者進(jìn)行了頭頸聯(lián)合64層螺旋CTA檢查。所有被檢者均有程度不同的腦血管臨床癥狀。病程1d～5年，年齡從42歲到88歲，平均63.6歲。其中男116例，女113例。

1.2 檢查技術(shù) 掃描設(shè)備：采用Philips Brilliance64層螺旋CT機(jī)。機(jī)架轉(zhuǎn)速0.75s/360o。掃描前準(zhǔn)備：患者取自然仰臥位。掃描前囑家屬去除患者頭頸部一些金屬異物，如項(xiàng)鏈、發(fā)夾、耳環(huán)及活動(dòng)假牙等。預(yù)先告知患者在對(duì)比劑注射過(guò)程中身體可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱等不適癥狀，消除其緊張和恐懼心理，并囑咐患者在掃描過(guò)程中保持頭部相對(duì)穩(wěn)定，不要做吞咽動(dòng)作。增強(qiáng)掃描前常規(guī)平掃。使用雙筒高壓注射器及對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)。對(duì)比劑：為歐乃派克(GE Healthcare 350mmI/ml)，經(jīng)右側(cè)肘靜脈由18G～20G留置針注射，對(duì)比劑總量為50～60ml。在增強(qiáng)掃描前常規(guī)注射20ml生理鹽水，觀察靜脈通道是否通暢，在確保靜脈通道通暢的情況下以5.0ml/s的注射速率注射對(duì)比劑。觸發(fā)層面的選擇：主動(dòng)脈弓層面，降主動(dòng)脈斷面中心。觸發(fā)閾值：80Hu。對(duì)比劑注射完畢后隨即注射40ml生理鹽水以稀釋頭臂靜脈內(nèi)的對(duì)比劑，同時(shí)盡量減少對(duì)比劑可能產(chǎn)生的毒性反應(yīng)。掃描范圍：由主動(dòng)脈弓稍下方至顱頂。掃描方向：由足側(cè)向頭側(cè)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流250mAs/slice，層厚0.9mm，層間距0.45容積掃描，螺距0.923：1。

1.3 圖像分析 掃描結(jié)束后，血管源圖像自動(dòng)傳至Extended Brilliance TM Workspace工作站，工作人員根據(jù)需要進(jìn)行必要的影像后處理。去骨過(guò)程一般由電腦自動(dòng)完成，少數(shù)情況下電腦去骨可能不理想，由科室有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手動(dòng)去骨。采用最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering，VR)和曲面重建(curved planer reformation，CPR)對(duì)血管源圖像進(jìn)行影像重建和分析。對(duì)于經(jīng)過(guò)電腦后處理的血管圖像，由科室兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在相互獨(dú)立的情況下分別對(duì)圖像進(jìn)行分析、判斷，最后綜合分析并得出一致性結(jié)論。

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)229例64層螺旋CTA影像資料的分析，共診斷頭頸部血管變異132例，變異率為57.6%。其中胚胎型大腦后動(dòng)脈(fetal origin of the posterior cerebral artery，F(xiàn)TP)56例，開(kāi)窗類(lèi)變異11例，發(fā)育不良類(lèi)變異25例，血管重復(fù)或缺如類(lèi)變異22例，其他變異18例。

2.1 胚胎型大腦后動(dòng)脈的CTA表現(xiàn) 正常情況下大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)起始于基底動(dòng)脈上部，即基底動(dòng)脈尖，為基底動(dòng)脈向后的直接延續(xù)，主要為大腦的枕葉供血。P1段即腳段或交通前段，連接基底動(dòng)脈尖和后交通動(dòng)脈(posterior communicating artery，PCoA)。在胚胎發(fā)育早期，PCA由頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的后交通動(dòng)脈的直接延續(xù)，隨著腦組織的發(fā)育而逐漸變細(xì)。少數(shù)情況下，粗大的PCoA一直保留下來(lái)，向后直接延續(xù)為PCA的交通后段，稱(chēng)之為胚胎型大腦后動(dòng)脈(FTP)[2]。FTP多為單側(cè)，也可為雙側(cè)或單側(cè)多支。根據(jù)FTP是否與基底動(dòng)脈(BA)溝通，我們把FTP分為完全型和不完全型。完全型FTP為由頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的后交通動(dòng)脈直接延續(xù)為PCA，不與基底動(dòng)脈發(fā)生溝通，這種情況下該側(cè)的PCA供血區(qū)完全由FTP完成供血。表現(xiàn)為由頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈向后延伸，其血管形態(tài)及走行方向及功能與PCA一致。而不完全型FTP則與從基底動(dòng)脈尖發(fā)出的P1段相溝通。這種情況下該側(cè)的PCA供血區(qū)的血供由頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈共同參與。但由于FTP的存在，P1段或缺如或發(fā)育不良，所以實(shí)際上 由基底動(dòng)脈參與的血供是很有限的。FTP的存在還常合并有大腦前動(dòng)脈A1段的發(fā)育不良、缺如等改變[2]，特別是同側(cè)的A1段發(fā)育不良更常見(jiàn)。表現(xiàn)為與FTP同側(cè)的A1段的缺如或明顯纖細(xì)。

2.2 開(kāi)窗類(lèi)變異的CTA表現(xiàn) 頭頸部血管開(kāi)窗變異是指動(dòng)脈血管在走行過(guò)程中的分叉現(xiàn)象。即一支動(dòng)脈血管在走行過(guò)程中分為兩支，平行走一段距離后重新匯聚成一支，兩支動(dòng)脈血管間形成圓孔狀或窗形改變[10]。根據(jù)開(kāi)窗的形態(tài)，我們把開(kāi)窗類(lèi)變異也分為完全型開(kāi)窗和不完全型開(kāi)窗，完全型開(kāi)窗表現(xiàn)為由一支動(dòng)脈分成兩支獨(dú)立的稍細(xì)動(dòng)脈，這兩支動(dòng)脈彼此間存在一定的距離，經(jīng)過(guò)一定的行程后重新聚合，呈環(huán)形；而不完全型開(kāi)窗在分出兩支稍細(xì)的動(dòng)脈后，這兩支動(dòng)脈幾乎呈平行走行，彼此間的距離不明顯，呈裂隙狀。在本組研究中發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)變異在椎-基底動(dòng)脈較常見(jiàn)，也可見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈、Willis環(huán)等。

2.3 發(fā)育不良類(lèi)變異的CTA表現(xiàn) 在本組研究中我們發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良類(lèi)變異在頸部動(dòng)脈中以椎動(dòng)脈較常見(jiàn)，而在顱內(nèi)血管中則以大腦前動(dòng)脈A1段和在FTP存在情況下的同側(cè)P1段較常見(jiàn)。對(duì)于椎動(dòng)脈的發(fā)育不良，我們以一側(cè)椎動(dòng)脈絕對(duì)管徑小于3mm(無(wú)癥狀者2.8mm)或一側(cè)管徑小于對(duì)側(cè)1mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。常表現(xiàn)為一側(cè)椎動(dòng)脈明顯較對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，以右側(cè)椎動(dòng)脈常見(jiàn)。這種發(fā)育不良可以是全段，也可以為局限性。局限性發(fā)育不良多發(fā)生在椎動(dòng)脈的V4段，多為在椎動(dòng)脈向后分出小腦下后動(dòng)脈后管徑明顯變細(xì)。大腦前動(dòng)脈A1段的發(fā)育不良也相對(duì)常見(jiàn)。特別是在合并有FTP的情況下，同側(cè)A1段易合并發(fā)育不良，表現(xiàn)為該側(cè)的A1段管徑顯著小于對(duì)側(cè)；在FTP患者中，更常見(jiàn)的是合并同側(cè)基底動(dòng)脈起源之P1段的發(fā)育不良，常較對(duì)側(cè)明顯細(xì)小，有時(shí)僅表現(xiàn)為動(dòng)脈圓錐。

2.4 血管重復(fù)變異和缺如類(lèi)變異的CTA表現(xiàn) 此類(lèi)變異在大腦前動(dòng)脈相對(duì)多見(jiàn)，主要為A1段的缺如、奇大腦前動(dòng)脈(即左右大腦前動(dòng)脈的A2段共干)、多干型大腦前動(dòng)脈等。前交通動(dòng)脈(ACoA)的數(shù)量變異也較常見(jiàn)，主要為缺如，也可為重復(fù)變異，重復(fù)的前交通動(dòng)脈可為2支或多支；大腦中動(dòng)脈的變異較少見(jiàn)，主要為M1分叉后段的分支數(shù)量變異；少見(jiàn)的還有副大腦中動(dòng)脈，表現(xiàn)為由頸內(nèi)動(dòng)脈向側(cè)方分出與同側(cè)大腦中動(dòng)脈平行的另一支大腦中動(dòng)脈；此類(lèi)變異在大腦后動(dòng)脈的表現(xiàn)主要為FTP并發(fā)同側(cè)的基底動(dòng)脈起源的P1段的缺如。另外，該類(lèi)變異在小腦下后動(dòng)脈中也較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為一側(cè)的小腦下后動(dòng)脈的缺如。通常情況下，對(duì)側(cè)小腦下后動(dòng)脈會(huì)明顯粗大。

2.5 其他變異的CTA表現(xiàn) 在229例CTA中，檢出4例椎動(dòng)脈未匯合，其中右側(cè)3例，左側(cè)1例，表現(xiàn)為椎動(dòng)脈在行走至小腦下后動(dòng)脈分叉處時(shí)直接向后延伸為小腦下后動(dòng)脈，未能與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合。另一類(lèi)比較常見(jiàn)的變異為動(dòng)脈的起源異常和走行異常。其中椎動(dòng)脈起源異常多見(jiàn)，尤以左側(cè)椎動(dòng)脈直接起源于椎動(dòng)脈弓多見(jiàn)。走行異常在椎-基底動(dòng)脈中較常見(jiàn)。常見(jiàn)表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈的迂曲。另外，在本組研究中，共檢出動(dòng)脈瘤10例(12處)，以Willis環(huán)的動(dòng)脈瘤較常見(jiàn)。

3 討 論

FTP是Willis環(huán)的一種常見(jiàn)變異[6]。根據(jù)葉瑩瑩等的報(bào)道，在頭頸部血管變異中，F(xiàn)TP的發(fā)生率為13.03%[3]。胎型大腦后動(dòng)脈的存在常提示椎基底動(dòng)脈發(fā)育不良，并常引起小腦和腦干的梗死[4]。同時(shí)，由于大腦后動(dòng)脈接受非基底動(dòng)脈供血，從而導(dǎo)致同側(cè)頸內(nèi)-后交通起始部血液動(dòng)力學(xué)改變，血流壓力增高；還由于該處血管結(jié)構(gòu)特殊，中膜肌層缺乏，血管壁較薄，更易損傷，從而造成該處動(dòng)脈瘤多發(fā)[5]。MSCTA不僅可顯示FTP的存在，還可以利用多種形式對(duì)于由FTP并發(fā)的動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈的變化高仿真再現(xiàn)。對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

椎-基底動(dòng)脈的變異較多見(jiàn)，常見(jiàn)為一側(cè)椎動(dòng)脈的發(fā)育不良或迂曲，多為右側(cè)。由于一側(cè)椎動(dòng)脈的發(fā)育不良，從而引起該側(cè)血流量的減少，臨床上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的后循環(huán)缺血表現(xiàn)。椎-基底動(dòng)脈的走行異常常見(jiàn)表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈的迂曲，由于血管的迂曲，常會(huì)引起相應(yīng)的壓迫癥狀。部分椎動(dòng)脈的走行異?？杀憩F(xiàn)為骨外段椎動(dòng)脈的延長(zhǎng)，即椎動(dòng)脈未于第六頸椎進(jìn)入椎間孔內(nèi)，而是跨越數(shù)個(gè)椎體后方進(jìn)入椎間孔內(nèi)，這種變異會(huì)引起患者在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)有暈眩的癥狀。大腦前動(dòng)脈的發(fā)育不良以A1段的發(fā)育不良相對(duì)常見(jiàn)，也可為一側(cè)性大腦前動(dòng)脈變細(xì)。大腦后動(dòng)脈的發(fā)育不良性改變通常為胚胎型大腦后動(dòng)脈的并發(fā)改變，為一側(cè)或兩側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈合并同側(cè)P1段發(fā)育不良。MSCTA可清晰顯示發(fā)育不良的動(dòng)脈，并可精確測(cè)量其管徑的大小。

頭頸部血管變異中開(kāi)窗性變異并非少見(jiàn)。這種變異常合并囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、永存三叉動(dòng)脈或永存舌下動(dòng)脈等其他血管病變[10]。以動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，Tsuei等[7]認(rèn)為動(dòng)脈瘤的形成主要是由于成窗變異血管接合處的動(dòng)脈中膜缺損及血液動(dòng)力學(xué)改變引起。我們根據(jù)開(kāi)窗性變異的形態(tài)把這種變異分為不完全性開(kāi)窗(裂隙樣開(kāi)窗)和完全性開(kāi)窗。不完全型開(kāi)窗在VR圖像上表現(xiàn)為凹陷樣改變，在MRP上呈裂隙樣改變；完全型開(kāi)窗呈環(huán)形或不規(guī)則形。MSCTA不僅可以顯示開(kāi)窗性變異的形態(tài)、位置以及和周?chē)艿年P(guān)系，還能很好地顯示伴發(fā)的血管病變。

頭頸部血管重復(fù)變異和缺如也是一類(lèi)較常見(jiàn)的變異。在大腦前動(dòng)脈的重復(fù)變異中，可表現(xiàn)為單干型ACA和多干型ACA。單干型ACA由一側(cè)ACA在垂直段向上分為左右兩支。還有一種情況，左右ACA在垂直段融合為一支，之后重新分為兩支，即奇大腦前動(dòng)脈。多干型ACA常為三支，也可為三支以上，一般在ACoA上方分為多支，也可表現(xiàn)為一側(cè)ACA于垂直段向上分為兩支或兩支以上。ACA的缺如以A1段較多見(jiàn)，其中單干型ACA常合并一側(cè)ACA的A1段缺如，也可為一側(cè)ACA的完全缺如，由對(duì)側(cè)ACA代償；ACoA的數(shù)目變異常見(jiàn)為ACoA的缺如，在作者的研究中也有多干型ACoA的出現(xiàn)，表現(xiàn)為多條橫行ACoA相互平行；大腦中動(dòng)脈(MCA)的數(shù)目變異主要為M1分叉后段的數(shù)目變異，常見(jiàn)為三干型；大腦后動(dòng)脈數(shù)目變異多與胚胎型大腦后動(dòng)脈有關(guān)，F(xiàn)TP常合并同側(cè)PCA的P1段缺如。少見(jiàn)變異還有單側(cè)重復(fù)FTP等。此類(lèi)變異中，后交通動(dòng)脈的缺如也較常見(jiàn)，但由于不少PCoA相對(duì)纖細(xì)，不排除少數(shù)實(shí)際上為發(fā)育不良，所以本組研究中未把PCoA的缺如列入統(tǒng)計(jì)范疇。MSCTA在此類(lèi)變異的檢查中，不僅可以判斷血管的數(shù)目變化，還可以對(duì)這些血管的管徑、走向等進(jìn)行測(cè)量和觀察，對(duì)臨床癥狀的研判和治療有重要的參考價(jià)值。

頭頸部血管的動(dòng)脈瘤主要與動(dòng)脈管壁中層平滑肌缺如等先天因素有關(guān)，也與血液動(dòng)力學(xué)變化、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、外傷等后天因素有關(guān)[4]，所以嚴(yán)格意義上說(shuō)不能完全歸于先天變異。從其發(fā)病部位來(lái)說(shuō)可發(fā)生于動(dòng)脈的任何部位，但以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及Wills環(huán)附近多見(jiàn)。MSCTA在顯示動(dòng)脈瘤方面有其它檢查不可比擬的優(yōu)勢(shì)。不僅可以顯示動(dòng)脈瘤的大小、數(shù)目及形態(tài)等，還可以利用三維成像技術(shù)精確定位，并且對(duì)鄰近血管的走向和變異都有其獨(dú)特的顯示優(yōu)勢(shì)，是外科醫(yī)生理想的術(shù)前檢查方法。隨著CT設(shè)備的不斷更新?lián)Q代和檢查技術(shù)的日臻完善，目前在腦血管檢查方面已經(jīng)逐漸替代了DSA，而DSA檢查一般僅用于腦血管的介入治療。多層螺旋CT，特別是64層及以上螺旋CT現(xiàn)在已經(jīng)成了很多大中型醫(yī)院的主力機(jī)型。由于其掃描層厚薄、速度快，具有較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率；實(shí)現(xiàn)了真正意義上的各向同性掃描，軸位、冠狀、矢狀或任意方位圖像質(zhì)量完全相同。三維重建達(dá)到仿真水平；具有強(qiáng)大的后處理功能[3]。64層及以上螺旋CTA一次成像可清晰顯示頭頸部血管及其分支的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確、可靠地顯示血管腔的開(kāi)放和血流狀況。是從功能上評(píng)價(jià)血管結(jié)構(gòu)和變異的無(wú)創(chuàng)的理想手段[4]。在無(wú)創(chuàng)性腦血管檢查方面可作為首選檢查方法。

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