吳 琳 謝 陽 黃懷球 陸 春 賴 維

中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院皮膚科 （廣東 廣州 510630）

1 病歷摘要

患者男，48歲，漢族，因“雙足結(jié)節(jié)、斑塊半年，加重3月”于2014年09月26日收入我科。半年前雙足底出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)，數(shù)目逐漸增多，部分融合呈斑塊，無疼痛、瘙癢，于珠海當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予冷凍治療 未好轉(zhuǎn)。3月前結(jié)節(jié)進一步增多、增大，并累及雙手部，伴輕度壓痛，于粵北人民醫(yī)院住院治療，行皮膚病理檢查示“鱗狀上皮乳頭增生伴角化過度，真皮淺層小血管內(nèi)皮增生，周圍見少量淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤”，擬診“結(jié)節(jié)性血管炎”予以口服甲潑尼龍片24mg Qd*14天、多西環(huán)素(具體不詳)治療，皮疹未見消退并逐漸增多。起病以來，患者一般情況良好。否認東歐或少數(shù)民族血統(tǒng)，否認器官移植及免疫抑制劑使用史，否認性病冶游史，否認家族成員中類似疾病史。

體格檢查：系統(tǒng)體查未見明顯異常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚科專科檢查：雙足、雙手皮膚可見密集分布的紫紅色皮下或稍隆起結(jié)節(jié)，直徑約4～10mm不等，境界清楚，表面光滑，壓之不褪色，部分融合呈紫紅色至灰黑色斑塊；斑塊直徑約2～3cm不等，表面粗糙、角化過度，部分呈疣狀，中央可見黑色血痂，觸之質(zhì)地較硬。雙足背重度凹陷性水腫。(圖1)

皮損組織病理檢查：真皮層見病變由卵圓形或短梭形細胞構(gòu)成，細胞有異型，核分裂像可見(＞6個/10HPF)，多量裂隙樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿紅細胞(圖3-4)，結(jié)合免疫組化結(jié)果(圖5-8)CD31(+)，CD34(+)，Ki-67(10%+)，Ⅷ因子(小灶+)，CK(-)，Vim(+)，病變符合低度惡性血管腫瘤，Kaposi肉瘤可能性大。其他實驗室檢查：腫瘤三項示血清鐵蛋白428.9ng/ml。肝功示總膽紅素42.1umol/L，直接膽紅素7.2umol/L，間接膽紅素34.9umol/L，白蛋白34g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41U/L，總膽汁酸19.9umol/L。高敏C反應(yīng)蛋白6.02mg/L。三大常規(guī)、凝血四項、風(fēng)濕三項、ENA系列、抗核抗體、抗心磷脂抗體，性病篩查未見明顯異常，抗HIV抗體(-)。彩超雙下肢動靜脈彩超示雙側(cè)下肢動脈輕度硬化性變；雙下肢靜脈未見異常。全身PET/CT提示雙手、雙足病灶代謝活躍，具體結(jié)合臨床，雙側(cè)腋窩數(shù)個淋巴結(jié)代謝略活躍，考慮炎癥性病變，余內(nèi)臟器官未見明顯異常。

根據(jù)臨床及組織病理檢查結(jié)果診斷考慮經(jīng)典型卡波西肉瘤可能性大。

2 討 論

卡波西肉瘤(Kaposi's Sarcoma，KS)又名多發(fā)性出血性肉瘤，由匈牙利醫(yī)生Moriz Kaposi[1]于1872年首次報道，是一種少見的多中心性血管腫瘤。該病在我國比較罕見，近年在我國新疆報道比較多，主要見于當(dāng)?shù)鼐S吾爾族及哈薩克族人群中，具有明顯的民族特性，漢族發(fā)病者鮮有報道。

卡波西肉瘤病因尚不明確，目前認為基因易感性、地理環(huán)境因素、內(nèi)分泌、自身免疫功能缺陷、病毒感染等均與本病相關(guān)，其中人皰疹病毒8(HHV8)被認為與該病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]。KS在臨床上分為經(jīng)典型、非洲型、免疫抑制/器官移植相關(guān)型和艾滋病相關(guān)型。不同臨床類型的KS其臨床表現(xiàn)及生物學(xué)行為差異很大。經(jīng)典型KS多見于東歐猶太人、地中海區(qū)的班圖族人，主要發(fā)生于中老年男性，皮損常由斑塊和結(jié)節(jié)組成，損害部位主要位于四肢末端，少數(shù)(約10%)累及皮膚以外組織或器官，主要是淋巴結(jié)及胃腸道，生物學(xué)行為相對良性，進展緩慢，生存期長。免疫抑制/器官移植相關(guān)型KS常見于器官移植后長期使用免疫抑制劑的患者，皮損初為小片紅斑，后可迅速擴大，廣泛分布皮膚及粘膜，病程進展快，停用免疫抑制劑，皮損可消退。艾滋病相關(guān)型KS，皮損初為紅色斑疹或丘疹，皮損一般比較小，直徑1cm左右，圓形隆起，周圍有蒼白暈，以后逐漸增大成結(jié)節(jié)或斑塊，損害常較廣泛，多發(fā)生于身體上部，常見頭、頸、足底，較多累及口腔及胃腸道，發(fā)展相對迅速，治療困難大，死亡率高。

雖然4型KS的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為區(qū)別很大，但它們的組織學(xué)表現(xiàn)大致相同。典型表現(xiàn)可見真皮中有裂隙樣血管聚集，基質(zhì)中梭形細胞增生，可見少數(shù)核分裂相。間質(zhì)可見外滲的紅細胞和含鐵血黃素沉積。研究表明KS的瘤細胞起源于有多向分化潛能的具有血管形成能力的間葉組織[3]，所以標志間質(zhì)分化的波形纖維蛋白(vimentin)、Ⅷ因子相關(guān)抗原以及標志血管內(nèi)皮細胞的CD31和CD34免疫組化染色可顯示陽性。但皮損的臨床形態(tài)不同，組織學(xué)表現(xiàn)也有一定差異。斑片損害其組織學(xué)以非特異性炎癥為主，而斑塊和結(jié)節(jié)則以增生的梭形細胞和血管瘤樣結(jié)構(gòu)為主，伴有大量紅細胞外溢及含鐵血黃素沉積，炎細胞極少。Santucci[4]等認為KS和別的皮膚腫瘤(如蕈樣肉芽腫)一樣，分為斑片期，斑塊期和結(jié)節(jié)期，臨床上呈一個連續(xù)發(fā)展過程，在組織學(xué)上也是一個早期以非特異性炎癥表現(xiàn)和晚期以肉瘤樣表現(xiàn)為特征的連續(xù)的組織學(xué)譜系。

治療上來說：單一表淺的早期皮損可選擇手術(shù)切除，此外9-順維酸A凝膠可作為早期KS局部治療的首選藥物[5]。對于經(jīng)典型患者，首發(fā)部位主要在四肢遠端，皮損較廣泛，未見明顯的其他器官受累者，局部放療有效率達100%，放療達34～40Gy以上可以達到較好的緩解率，放療的近期療效及遠期療效均明顯優(yōu)于未放療的患者，應(yīng)作為首選的治療手段[6]。同時經(jīng)典型對干擾素治療有明顯效果，有報道IFN-α300萬單位皮下注射，每周3～5次，療程＞6個月，或皮損內(nèi)注射均有良好療效[7]。病變廣泛者可行系統(tǒng)化療，多柔比星脂質(zhì)體和柔紅霉素脂質(zhì)體及紫杉醇被認為是對該病最為有效的全身化療藥物[8]，這對于大多數(shù)廣泛播散型的KS患者是較好的選擇。免疫抑制/器官移植相關(guān)型KS免疫抑制劑應(yīng)減量[9]或改用其他免疫抑制劑，較新研究表明雷帕霉素對于有免疫抑制相關(guān)的KS有較好的療效[10]。其他全身治療還有新型化療藥物如長春新堿、博來霉素，抗血管生成藥物沙利度胺等[11]、抗人類皰疹病毒(HHV)藥物、維A 酸類及性激素等，但具體療效尚不確切。

本例患者為中年漢族男性，否認外族血統(tǒng)。皮損表現(xiàn)為雙足、雙手皮膚可見密集分布的紫紅色皮下或稍隆起結(jié)節(jié)、疣狀突起，未見明顯系統(tǒng)損害，否認器官移植或免疫抑制劑使用史，抗HIV抗體(-)，無家族史，綜合臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化結(jié)果，診斷為經(jīng)典型Kaposi's肉瘤，轉(zhuǎn)中山大學(xué)腫瘤防治中心行局部放療及小劑量全身化療1次后皮疹較前消退，目前正在隨訪中。

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發(fā)生于漢族男性的經(jīng)典型卡波西肉瘤1例

皮膚淋巴細胞浸潤癥1例

圖1 左側(cè)眉弓內(nèi)上方突出皮面的腫物，輕微發(fā)紅，少許鱗屑，周圍環(huán)形淺褐色色素沉著。皮膚淋巴細胞浸潤患者左側(cè)眉弓內(nèi)上方皮損圖2-3 皮膚淋巴細胞浸潤癥患者皮損組織病理像(HE染色)。圖2 表皮輕度角化不全，皮突變平。真皮全層及血管周圍淋巴組織細胞浸潤(x40)；圖3 未見明顯細胞異形性(x400)。