莊乾春 張金坤

1.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院影像中心 （江蘇 淮安 223300）

2.解放軍第82醫(yī)院影像科 （江蘇 淮安 223001）

病 歷

女，28歲。左胸痛伴氣悶半年余。5月前在外院診斷“左側(cè)胸膜炎”，并先后3次均抽出大量胸腔積液(液體性狀不祥)后癥狀能暫時緩解，于1986年3月17日來我院就診，胸部正、側(cè)位片(圖1-2)顯示左胸腔巨大腫塊，考慮縱隔畸胎瘤類腫瘤可能性大。術(shù)中見一源于縱隔心臟-大血管交界處的囊性腫塊，約19×15cm，囊內(nèi)有一微小血管持續(xù)微量出血。完整切除腫塊。術(shù)后恢復(fù)良好。病理診斷：縱隔皮樣囊腫。

討 論

皮樣囊腫亦稱囊性畸胎瘤，主要為源自外胚層的上皮組織，能不斷分泌皮脂樣或粘液樣液體而成囊性，好發(fā)于前中隔心臟-主動脈交界處，大者可占滿縱隔甚至一側(cè)胸腔[1]。本例的特別之處為囊內(nèi)有活動性出血。

分析本例胸片，排除游離性胸腔積液的依據(jù)主要有：1.左側(cè)胸腔陰影上界呈弧形上突，而不是胸腔積液所表現(xiàn)的拋物線樣弧形下凹；2.陰影上部密度很高，而不是一般胸腔積液因自上而下隨液體量漸增表現(xiàn)為密度由低變高[2]；3.左側(cè)后肋膈角清晰。那么胸腔包裹性積液能否除外？正位片顯示腫塊橫貫左側(cè)胸腔，左側(cè)肋間隙無縮窄，側(cè)位片腫塊幾乎覆蓋左側(cè)胸腔大部，但胸骨后及心臟后下透明區(qū)存在，因而病變既不像燒餅貼在爐壁上[2]那樣座于肺的縱隔側(cè)及外、前、后胸壁上，也沒有突向肺組織間的扁平或半圓形界面[2]，故縱隔的及肺前、后、外側(cè)包裹性胸膜積液也不能成立。側(cè)位片病變不呈兩頭尖的梭形[2]，亦不符合左側(cè)斜裂間包裹性積液。左側(cè)膈及胃泡的位置、形態(tài)正常，病變上界接近胸頂，因此左側(cè)肺下積液也不可能。結(jié)合正、側(cè)為胸片，病變明顯跨葉，即與肺葉、段解剖定位不符[2]，故亦不符合肺內(nèi)巨大囊性病變。排除了胸腔積液，從發(fā)病幾率考慮縱隔囊性畸胎瘤，并得到手術(shù)、病理證實(shí)。

圖1 胸部正位片

圖注 胸部正、側(cè)位顯示橫貫左側(cè)胸腔的巨大塊影，伴縱隔明顯右移，左膈及胃泡位置、形態(tài)正常，胸骨后及心臟后下透明區(qū)亦存在。

眾所周知，CT、MRI能為胸腔疾病定位、定性診斷提供更多信息，但筆者認(rèn)為有時對胸腔巨大病灶的起源仍可能十分糾結(jié)，常常需要把斷面影像進(jìn)行堆塑思維，而胸片具有較優(yōu)越的空間分別率，其基本征象分析仍是立體架構(gòu)的重要基礎(chǔ)。

【參考資料】

1.戚克林，周志祥，馮光建，等.巨大下縱隔皮樣囊腫1例[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006,16（8）：894.

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