熊 繁 王 穎 黎詩祺 田 曼 鄭翠紅 黃光英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是消化內(nèi)科門診的常見疾病。便秘患者的臨床癥狀滿足羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，并排除由炎癥、腫瘤、結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂等原因引起的便秘，即可確診為FC［1］。FC除導(dǎo)致每周自主排便次數(shù)≤3次、便質(zhì)較硬、排便費(fèi)力和排便不凈等癥狀，還可導(dǎo)致腹痛、腹部不適、腹脹、頭痛、眩暈、惡心和食欲不振，降低了患者的生活質(zhì)量［2］。

臨床上用于治療FC的藥物種類繁多，但痙攣、腹脹、腹瀉、食欲不振等均為輕瀉劑的毒副作用，過度使用輕瀉劑會導(dǎo)致“瀉藥結(jié)腸”。世界衛(wèi)生組織推薦的43種適用于針灸治療的疾病里，F(xiàn)C就位列其中。如今，針灸也成為最有前途的替代醫(yī)學(xué)療法之一，并在世界范圍內(nèi)不斷地獲得普及［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院臨床試驗(yàn)倫理委員會的批準(zhǔn)。2013年3月—2013年12月，經(jīng)過海報等宣傳方式，公開招募108例便秘患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法按2∶1比例將患者隨機(jī)分為電針組和藥物組，電針組67例，藥物組41例。共排除16例，其中有9例在電針組，7例在藥物組，納入統(tǒng)計的共92例。電針組58例，年齡19～65歲，病程7個月～20年；藥物組34例，年齡19～64歲，病程8個月～18年。兩組患者在性別、年齡、病程、病情輕重方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者在基線期如實(shí)記錄1周的排便情況，同時進(jìn)行常規(guī)體格檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖）和結(jié)腸鏡檢查，排除系統(tǒng)性和腸道疾病，并滿足羅馬Ⅲ的FC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70周歲；②滿足羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的功能性便秘疾病的診斷；③在進(jìn)入研究前至少1周沒有服用任何促胃腸動力藥，未同時參加其他臨床研究；④知悉研究流程，且自愿簽署知情同意書。同時符合以上4項(xiàng)者，納入研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲，＞70歲；②便秘繼發(fā)于其他疾病，如腸道腫瘤、腸道結(jié)核、克羅恩病、腸道息肉等結(jié)直腸疾病；③患者無法描述主觀不適癥狀與試驗(yàn)期間的不良反應(yīng)，或患有精神疾病者；④合并惡性腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病或嚴(yán)重原發(fā)性疾病，易感染及出血者；⑤孕婦及哺乳期婦女。凡符合上述任何1項(xiàng)者，均予以排除。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 電針刺激患者雙側(cè)曲池和上巨虛穴，前2周每周治療5次，后2周每周治療3次，4周共16次治療。選用健衛(wèi)仕牌一次性針灸針和輔助針，規(guī)格為0.30×40.00mm和0.18×13.00mm。常規(guī)消毒患者穴位處皮膚，進(jìn)針時曲池直刺0.5～1.0寸，上巨虛直刺1.0～2.0寸，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法，以促使患者“得氣”。輔助針淺刺在穴位近心端，距離穴位0.3～0.5cm，輔助針僅有固定作用，不行手法不用“得氣”。選用韓式HANS－200E型穴位神經(jīng)刺激儀，2／50Hz的疏密波，兩個電極分別連接針灸針和輔助針，電流強(qiáng)度以患者感受舒適為度。每次治療30min。

1.4.2 對照組 口服枸櫞酸莫沙必利片（商品名：加斯清），5mg／片，每次1片，3次／d，連續(xù)服用4周。

試驗(yàn)期間，患者保持常規(guī)飲食，不隨意改變飲食習(xí)慣，也不隨意使用常用藥物。如因便秘嚴(yán)重而難以忍受，可適度允許患者使用輕瀉藥，但必須予以記錄。

1.5 評估指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀評估 每周自主排便次數(shù)、正常性狀大便比例、焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表 （self－rating depression scale，SDS）。自主排便次數(shù)和大便性狀的記錄時間為基線期0周、治療期第2、4周、隨訪期第8周。SAS和SDS量表在基線期0周和治療期第4周末進(jìn)行評估。

1.5.2 血清水平檢測 胃泌素（gastrin，GAS）和生長抑素（somatostatin，SST）水平在基線期0周和治療期第4周末進(jìn)行評估。取患者空腹血液（早晨8∶00～9∶00），4°C離心30min，取血清，－80°C冰箱保存。血清GAS與SST水平用ELISA法檢測，GAS的ELISA試劑盒由美國Enzo Life Sciences公司提供，方法根據(jù)試劑盒說明書，GAS靈敏度為7.27pg／ml，測量范圍為39.1～10 000.0pg／ml，批內(nèi)變異＜9%，批間變異＜13%；SST的ELISA試劑盒由中國USCN－LIFE公司提供，方法根據(jù)試劑盒說明書，SST靈敏度為3.1pg／ml，測量范圍為7.8～500.0pg／ml，批內(nèi)變異＜10%，批間變異＜12%。

若電針組患者治療次數(shù)≥8次，藥物組患者服藥時間≥2周，則相應(yīng)數(shù)據(jù)被視為有效資料納入統(tǒng)計；若電針組患者治療次數(shù)＜8次，藥物組患者服藥時間＜2周，相應(yīng)數(shù)據(jù)則被視為無效資料而不納入統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，每周自主排便次數(shù)和正常性狀大便比例，治療前后組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，選擇Bonferroni法進(jìn)行組內(nèi)各時間點(diǎn)間兩兩比較，治療前后各時間點(diǎn)的組間比較采用多元方差分析，治療前后組內(nèi)的血清水平比較用配對樣本t檢驗(yàn)，治療前后組間的血清水平比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計量資料用±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 每周自主排便次數(shù)

組內(nèi)治療前后排便次數(shù)比較采用重復(fù)測量的方差分析，選擇Bonferroni法進(jìn)行組內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較。經(jīng)重復(fù)測量資料的方差分析，兩組的時間因素（周）效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩組的周自主排便次數(shù)均有隨時間變化的趨勢；但時間和分組的交互作用（周×分組）無統(tǒng)計學(xué)意義，說明周自主排便次數(shù)隨時間變化的趨勢不隨分組的不同而不同；分組因素效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義，即組間整體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在改善周自主排便次數(shù)方面，兩組之間的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)多元方差分析，治療前后各周自主排便次數(shù)，兩組之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 正常性狀大便比例

組內(nèi)治療前后正常性狀大便比例比較采用重復(fù)測量的方差分析，選擇Bonferroni法進(jìn)行組內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較。經(jīng)重復(fù)測量的方差分析，電針組的時間因素效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明電針組的每周正常性狀大便比例有隨時間變化的趨勢；時間和分組的交互作用（周×分組）無統(tǒng)計學(xué)意義，說明正常性狀大便比例隨時間變化的趨勢不隨分組的不同而不同；分組因素效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即組間整體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在提高正常性狀大便比例方面，兩組之間的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)多元方差分析，治療前后各周正常性狀大便比例，兩組之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組自主排便次數(shù)的比較（±s）

表1 兩組自主排便次數(shù)的比較（±s）

與同組基線期相比＊＊ P＜0.01

組別 例數(shù)基線期0周治療期2周 4周隨訪期8周藥物組 34 3.50±1.87 5.14±1.83＊＊ 5.86±1.93＊＊ 5.59±1.76＊＊ 電針組 58 3.26±1.58 5.32±1.96＊＊ 5.57±2.00＊＊ 5.34±1.91＊＊

表2 兩組正常大便比例的比較（±s）

表2 兩組正常大便比例的比較（±s）

與同組基線期相比＊＊ P＜0.01

組別 例數(shù) 基線期0周治療期2周 4周隨訪期8周藥物組 34 26.89±33.23 44.86±33.38 39.00±33.23 48.84±39.19電針組 58 21.85±33.38 62.96±37.22＊＊ 57.87±40.89＊＊ 65.01±37.87＊＊

2.3 SAS和SDS評分

與基線期相比，經(jīng)過4周治療，電針組的SAS和SDS評分均有顯著改善（P＜0.01），藥物組的SAS和SDS評分均無顯著改善。治療第4周末，電針組和藥物組的SAS和SDS評分行組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組SAS和SDS評分比較（±s）

表3 兩組SAS和SDS評分比較（±s）

與同組基線期相比＊＊ P＜0.01

組別 例數(shù)SAS 0周 4周SDS 0周 4周藥物組 34 38.58±8.83 38.41±12.25 42.44±10.01 39.76±9.97電針組 58 40.06±7.90 36.53±7.89＊＊ 42.32±9.22 39.06±9.24＊＊

2.4 血清GAS和SST水平

與基線期相比，經(jīng)過4周治療，電針組和藥物組的血清GAS水平均顯著提高（P＜0.01）；電針組的血清SST的水平顯著提高（P＜0.05），藥物組的血清SST水平無明顯變化。治療第4周末，電針組和藥物組的血清GAS和SST水平行組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組血清GAS和SST水平比較（±s）

表4 兩組血清GAS和SST水平比較（±s）

與同組基線期相比＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01

組別 例數(shù)GAS 0周 4周SST 0周 4周藥物組 34 6.55±4.01 9.71±4.52＊＊ 20.03±18.02 22.45±18.77電針組 58 5.33±3.12 7.87±3.85＊＊ 26.96±23.50 15.74±17.24＊

3 討論

本研究通過每周自主排便次數(shù)、正常性狀大便比例、焦慮、抑郁自評量表和胃腸激素等指標(biāo)的變化，來綜合評估電針治療FC的療效。枸櫞酸莫沙必利是5－HT4受體激動劑，能夠興奮胃腸肌間神經(jīng)叢的5－HT4受體，刺激乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)胃腸動力。人類結(jié)腸和直腸均有5－HT4受體分布［4－5］，所以5－HT4受體激動劑也能引發(fā)結(jié)腸和直腸運(yùn)動。因此，枸櫞酸莫沙必利也可用來緩解便秘癥狀。此外，與傳統(tǒng)瀉藥引起的腹脹、胃腸道刺激等毒副作用相比，枸櫞酸莫沙必利的毒副作用較少且耐受性更好。

針對FC的主要癥狀，采用每周自主排便次數(shù)和正常性狀大便比例，來評價患者便秘癥狀的改善。相比基線期的每周自主排便次數(shù)，電針和藥物治療均有顯著提高；組間比較無顯著差異。相比基線期正常性狀大便比例，電針治療有顯著提高，藥物治療雖有提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較也無顯著差異。因此，本文還結(jié)合SAS、SDS、GAS、SST等指標(biāo)的變化，來綜合評估電針療效。

研究［6］表明，F(xiàn)C患者比正常人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、精神癥狀軀體化、強(qiáng)迫癥傾向。采用心理癥狀自評量表評估慢性便秘患者的心理狀態(tài)，1／3的慢性便秘患者在焦慮、抑郁、精神癥狀軀體化等方面有更高的分?jǐn)?shù)［7］。面臨壓力的大鼠，其自主神經(jīng)系統(tǒng)將釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，繼而誘發(fā)結(jié)腸運(yùn)動改變［8］。有焦慮、抑郁等情緒障礙的患者會頻繁地出現(xiàn)腹部不適、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀［9］。目前，精神心理因素與FC的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，但有研究［10］表明，心理壓力可能通過抑制到達(dá)結(jié)腸的外周自主神經(jīng)，或通過大腦皮層影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，特別是副交感神經(jīng)，從而導(dǎo)致便秘。因此，精神心理因素是能夠影響胃腸道運(yùn)動功能的。本研究結(jié)果表明，相比藥物治療，針刺更能有效緩解FC患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，進(jìn)而影響患者的病情。

GAS能保護(hù)胃黏膜，協(xié)助胰腺分泌酶類，幫助肝臟分泌膽汁，并能刺激腸蠕動。研究［11］發(fā)現(xiàn)，慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）患者血漿GAS在空腹和飲水后均顯著減少，表明STC患者GAS的分泌受損。也有研究［12］報道，STC患者餐前、餐后的GAS均較正常人明顯降低，提示STC患者腸動力減弱與興奮性胃腸激素的降低有關(guān)。本研究結(jié)果表明，在接受電針和藥物治療4周后，血清GAS的水平均顯著升高。

SST可抑制胃體排空、抑制胃張力性收縮、延長小腸和結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間［13］。研究［14］顯示，在一些STC患者的結(jié)腸黏膜中SST含量明顯上升。SST還能通過特異性受體直接作用于人結(jié)腸環(huán)行肌細(xì)胞，抑制平滑肌收縮。STC患者空腹血漿SST水平顯著升高，抑制胃腸運(yùn)動和胃動素、GAS分泌，且餐后反應(yīng)也低于正常人［12，15］。本研究結(jié)果表明，在接受電針治療4周后，血清SST的水平均顯著下降；在接受藥物治療4周后，血清SST的水平卻沒有下降。

綜上所述，在提高FC患者自主排便次數(shù)方面，電針組和藥物組均有效果；在改善FC患者的大便性狀方面，電針組的療效優(yōu)于藥物組。電針治療可顯著降低SAS、SDS的評分，表明針刺能夠通過改善患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，進(jìn)而影響FC患者的病情。此外，血清GAS和SST的結(jié)果表明，相比枸櫞酸莫沙必利，電針治療可以更好的改善胃腸蠕動。

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