金中淦， 居 漪， 唐立萍， 王美娟

(上海市臨床檢驗(yàn)中心臨床生化室，上海200126)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是世界范圍的公共衛(wèi)生問題，中國人群CKD發(fā)病率為10.8%，上海CKD的發(fā)病率高達(dá)11.8%，所以CKD更是中國面臨的公共健康問題［1-2］。腎臟疾病的正確診斷以及治療很大程度上依賴于血清肌酐 (creatinine，Cr)的準(zhǔn)確測定。血清尿素(urea，UN)水平是臨床評價(jià)腎功能和蛋白代謝的一項(xiàng)重要指標(biāo)。大量流行病學(xué)調(diào)查表明高尿酸(uric acid，UA)血癥是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因子，是腎損害的起動(dòng)因子［3-5］。因此，Cr、UA、UN 的準(zhǔn)確測定具有重要的臨床意義。

室間質(zhì)量評價(jià)(external quality assessment，EQA)是由實(shí)驗(yàn)室以外的某個(gè)機(jī)構(gòu)對各實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和評定，以評價(jià)各實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量，逐步提高常規(guī)檢測的準(zhǔn)確性和可比性。本研究主要對上海市臨床實(shí)驗(yàn)室2012年度EQA血清Cr、UA、UN檢測的結(jié)果進(jìn)行分析，了解上海地區(qū)Cr、UA、UN檢測的現(xiàn)狀，為這些項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

材料和方法

一、材料

EQA質(zhì)評物為英國朗道公司人源基質(zhì)質(zhì)控品，質(zhì)控品按說明書要求復(fù)溶。復(fù)溶完全后，同水平質(zhì)控品混合后分裝，編號分別為RC2012101、RC2012102、RC2012103、RC2012104、RC2012105;RC2012201、RC2012202、RC2012203、RC2012204、RC2012205。

二、對象

2012年度2次EQA參加單位分別為508、506家，其中二、三級醫(yī)院2次均為171家，一級醫(yī)院第1次111家，第2次110家，鄉(xiāng)衛(wèi)生院第1次95家，第2次94家，民辦醫(yī)院2次均為104家，獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室2次均為10家，其他2次均為17家。

三、方法

所有EQA樣本分發(fā)前都按能力驗(yàn)證提供者認(rèn)可準(zhǔn)則［accreditation criteria for proficiency testing providers(ISO/IEC17043:2010)］［6］要求進(jìn)行了均一性和穩(wěn)定性評價(jià)。EQA樣本發(fā)放當(dāng)日由－20℃冰箱中取出，保存于含冰袋的運(yùn)輸箱內(nèi)，由上海市臨床檢驗(yàn)中心統(tǒng)一發(fā)放到各實(shí)驗(yàn)室。各實(shí)驗(yàn)室在上報(bào)檢測結(jié)果的同時(shí)填寫所使用的檢測方法、儀器、試劑、校準(zhǔn)物。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用上海市臨床檢驗(yàn)中心的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析程序進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理(兩次剔除±3SD以外的數(shù)據(jù))，EQA分析以每個(gè)質(zhì)評物除外均值(±s)加減3倍標(biāo)準(zhǔn)差(s)后得到的中位數(shù)為靶值，按根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法案(CLIA’88)可接受范圍、基于生物學(xué)變異的允許總誤差(TEa)3種可接受限［7］、衛(wèi)生部臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)(WS/T 403-2012)［8］作為腎功能室間質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算不同儀器組參加EQA的及格率(根據(jù)Cr參加實(shí)驗(yàn)室的數(shù)量＞18選定分析10套儀器組，其中進(jìn)口儀器廠家為8家，國產(chǎn)儀器廠家為2家)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，對不同檢測儀器間的EQA變異系數(shù)(CV)作Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2012年度參與血清腎功能EQA的實(shí)驗(yàn)室分析

2012年度參與血清Cr EQA的實(shí)驗(yàn)室2次分別為502、504家，10套檢測儀器的實(shí)驗(yàn)室分別為438、440家;參與血清UA EQA的實(shí)驗(yàn)室2次分別為471、472家，10套檢測儀器的實(shí)驗(yàn)室分別為411、413家，參與血清UN EQA的實(shí)驗(yàn)室2次分別為501、502家，10套檢測儀器的實(shí)驗(yàn)室分別為436、438家。2012年度2次不同檢測儀器EQA結(jié)果比較，見表1、表2;10套不同檢測儀器CV折線圖見圖1、圖2、圖3。對不同檢測儀器間的2次EQA CV作Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)分析得出，對于Cr檢測，變異情況較好的前3位分別為進(jìn)口1、進(jìn)口8、進(jìn)口7;對于UA檢測，變異情況較好的前3位分別為進(jìn)口3、進(jìn)口4、進(jìn)口2;對于UN檢測，變異情況較好的前3位分別為進(jìn)口2、進(jìn)口1、進(jìn)口3。

二、分別采用CLIA’88能力驗(yàn)證可接受標(biāo)準(zhǔn)、基于生物學(xué)變異判斷標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)對不同檢測儀器組通過率進(jìn)行判斷，結(jié)果見表3。

圖1 Cr 10套不同儀器檢測的變異情況比較

圖2 UA 10套不同儀器檢測的變異情況比較

圖3 UN 10套不同儀器檢測的變異情況比較

表1 2012年度第1次10套不同檢測儀器EQA結(jié)果比較

續(xù)表1

表2 2012年度第2次10套不同檢測儀器EQA結(jié)果比較

續(xù)表2

表3 2012103批號室間質(zhì)評物不同儀器組采用不同質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的腎功能指標(biāo)及格率 (%)

續(xù)表3

基于平均個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異的腎功能項(xiàng)目的生物學(xué)變異數(shù)據(jù)庫已經(jīng)發(fā)表［6］，3種腎功能試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的 TEa，見表4。我們比較了2012103批號室間質(zhì)評物不同儀器組采用不同質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的腎功能指標(biāo)及格率，見表3。所檢測項(xiàng)目根據(jù)CLIA’88能力驗(yàn)證可接受標(biāo)準(zhǔn)、基于生物學(xué)變異、衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的及格率不全相同。對于Cr而言，以CLIA’88允許的可接受限作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的及格率與生物學(xué)變異最低的評價(jià)結(jié)果、衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基本一致;UA的及格率以CLIA’88允許的可接受限作為評價(jià)限與生物學(xué)變異期望評價(jià)限結(jié)果、衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基本一致;UN的及格率以CLIA’88允許的可接受限作為評價(jià)限與生物學(xué)變異最佳評價(jià)限結(jié)果、衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基本一致。

表4 3種腎功能試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

討 論

由于方法學(xué)原理、檢測系統(tǒng)的差異，腎功能實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)和實(shí)驗(yàn)室間的存在著不同程度的差異，實(shí)驗(yàn)室為臨床提供準(zhǔn)確可靠的檢測結(jié)果帶來了困擾。

本研究選取上海地區(qū)臨床實(shí)驗(yàn)室常見的10套檢測儀器，這些儀器的生產(chǎn)廠家均為規(guī)模較大的生產(chǎn)廠商。2012年度 EQA結(jié)果分析中，Cr、UA、UN不同檢測系統(tǒng)CV范圍分別為1.30%～12.73%、1.06%～6.78%、1.55%～8.79%。Cr檢測EQA的結(jié)果表明，進(jìn)口1組實(shí)驗(yàn)室間的變異情況較其他系統(tǒng)好，進(jìn)口1系列檢測質(zhì)評物(46～574)μmol/L CV 范圍為1.70%～5.15%。UA檢測EQA的結(jié)果表明，進(jìn)口3組實(shí)驗(yàn)室間的變異情況較其他系統(tǒng)好，進(jìn)口3系列檢測質(zhì)評物(132～550)μmol/L CV 范圍為1.49%～2.19%;UN檢測EQA的結(jié)果表明，進(jìn)口2組實(shí)驗(yàn)室間的變異情況較其他系統(tǒng)好，進(jìn)口3檢測質(zhì)評物3.15～18.13)mmol/L CV 范圍為1.55%～2.74%。相比較而言，國產(chǎn)檢測儀器的性能有待進(jìn)一步提高。對于 Cr檢測，國產(chǎn) 1 CV范圍為3.00%～12.73%;對于UA檢測，國產(chǎn)1 CV范圍為1.68%～3.79%;對于 UN檢測，國產(chǎn) 1 CV范圍為2.07%～4.72%。現(xiàn)有的基礎(chǔ)上根據(jù)不同的儀器使用不同的評價(jià)限可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢測質(zhì)量的提高。

目前我國EQA評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為CLIA’88質(zhì)量要求，主要缺點(diǎn)是CLIA’88質(zhì)量要求是基于可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)而不是合適的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步說，當(dāng)法規(guī)或行業(yè)規(guī)定了可接受的質(zhì)量規(guī)范后，實(shí)驗(yàn)室則認(rèn)為只要達(dá)到這個(gè)規(guī)定的質(zhì)量規(guī)范即可，而不再采用其他更合適的質(zhì)量規(guī)范來改進(jìn)其分析質(zhì)量。而目前多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室在此標(biāo)準(zhǔn)上獲得的檢測結(jié)果還可以，但是這種質(zhì)量規(guī)范處于質(zhì)量規(guī)范層次中較低層，而基于生物學(xué)變異的質(zhì)量規(guī)范處于等級模式的第2層，優(yōu)于目前的質(zhì)量規(guī)范［9］。實(shí)驗(yàn)室需以更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來判斷自己。Cr以CLIA’88允許的可接受限作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的及格率與生物學(xué)變異最低的評價(jià)結(jié)果基本一致;UA以CLIA’88允許的可接受限作為評價(jià)限的及格率與生物學(xué)變異期望評價(jià)限結(jié)果基本一致;UN以CLIA’88允許的可接受限作為評價(jià)限的及格率與生物學(xué)變異最佳評價(jià)限結(jié)果基本一致。我國Cr、UA、UN的國家標(biāo)準(zhǔn)是高于CLIA’88允許的可接受限的，分別與生物學(xué)變異最低限、期望、最佳評價(jià)限相接近。本研究獲得的基于生物學(xué)變異及我國國家標(biāo)準(zhǔn)的分析結(jié)果與裘海文等［10］研究較一致，目前基于生物學(xué)變異最佳的質(zhì)量規(guī)范只適用于部分分析性能優(yōu)秀的項(xiàng)目，而上海地區(qū)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室Cr的檢測性能都有待提高。另外，可以看出我國衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的提出，比較切合我國實(shí)際，對于提高我國臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測質(zhì)量具有重要意義。

實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃是提高其檢測質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果互認(rèn)的有效手段。在臨床化學(xué)測定中，量值溯源體系的建立，參考方法和參考實(shí)驗(yàn)室的建立等一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作對于保證不同實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性非常重要。目前的EQA僅著重于實(shí)驗(yàn)室間測定結(jié)果的精密性，隨著臨床化學(xué)參考測量系統(tǒng)的成功建立，我們將能夠就測定結(jié)果的準(zhǔn)確性及精密性做更加深入地研究，我們的EQA將實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確基礎(chǔ)上的比較，我們的結(jié)果互認(rèn)也會(huì)是準(zhǔn)確基礎(chǔ)上的可比。

［1］Zhang L，Wang F，Wang L，etal.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey［J］.Lancet，2012，379(9818):815-822.

［2］Chen N，Wang W，Huang Y，etal.Community-based study on CKD subjects and the associated risk factors［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24(7):2117-2123.

［3］陳香美，章友康.積極宣傳世界腎臟日，喚起全社會(huì)對慢性腎臟病的重視［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(2):65-66.

［4］徐國賓，李志艷.應(yīng)重視實(shí)驗(yàn)室檢查在慢性腎病早期診斷中的應(yīng)用［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，29(11):961-965.

［5］徐國賓，張勇琴.尿酸檢測方法的發(fā)展及標(biāo)準(zhǔn)化［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，31(7):834-836.

［6］International Organization for Standardization.Accredi tation criteria for proficiency testing providers［S］.ISO/IEC17043，ISO，2010.

［7］何法霖，白 玉，王 薇，等.由生物學(xué)變異確定的質(zhì)量規(guī)范在常規(guī)化學(xué)室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控中的應(yīng)用［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35(6):531-537.

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)［S］.WS/T 403-2012，中華人民共和國衛(wèi)生部，2012.

［9］Greenberg N，Roberts WL，Bachmann LM，etal.Specificity characteristics of 7 commercial creatinine measurement procedures by enzymatic and Jaffe method principles［J］.Clin Chem，2012，58(2):391-401.

［10］裘海文，張媛媛，陳 敏.兩種質(zhì)量規(guī)范在臨床化學(xué)分析性能評價(jià)中的應(yīng)用［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27(4):311-315.