楊祥康， 何鳳萍， 周文軍

(舟山市婦幼保健院，浙江舟山316000)

出生缺陷是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，即使存活也往往嚴(yán)重危害新生兒的健康，對(duì)社會(huì)和家庭形成沉重的負(fù)擔(dān)。及時(shí)篩查出此類胎兒并終止妊娠對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率具有十分重要的意義。血清標(biāo)記物二聯(lián)篩查是通過檢測(cè)孕中期母血清甲胎蛋白(AFP)、游離人絨毛膜促性腺激素β亞基(Free-β-HCG)2項(xiàng)生化免疫指標(biāo)，結(jié)合孕周、體重和年齡等因素，應(yīng)用計(jì)算機(jī)綜合分析發(fā)生先天性愚型的危險(xiǎn)計(jì)率。我們通過自2009年至2010年來本院婦保門診檢查的12 586例婦女，進(jìn)行孕中期血清標(biāo)記物二聯(lián)篩查，并對(duì)高危孕婦作產(chǎn)前診斷。

材料和方法

一、篩查對(duì)象

2009年1月至2010年12月共12 586例孕婦來自于舟山婦幼保健院婦保門診科，孕14～21周，年齡20～37周歲。所有參加產(chǎn)前篩查的孕婦均得到充分的告知，并簽署知情同意書。

二、研究方法

空腹抽取靜脈血 3 mL，及時(shí)分離血清，于－20℃保存，1周內(nèi)檢測(cè)。產(chǎn)前篩查系統(tǒng)為Wallac公司產(chǎn)品，DELFIA hAFP/Free-β-HCG雙標(biāo)記試劑盒為Wallac公司產(chǎn)品，用VICTORtm1420型時(shí)間分辨免疫熒光儀進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)合孕婦的年齡、體重、是否雙胎、有無糖尿病及吸煙史等參數(shù)，運(yùn)用Risks2T風(fēng)險(xiǎn)估算軟件計(jì)算DS、18三體綜合征和NTD的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)月經(jīng)周期不規(guī)律或末次月經(jīng)時(shí)間不確切的孕婦，采用超聲確定胎齡。

三、結(jié)果判斷

21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的切割值(Cut off)為1∶270;18三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的切割值1∶350;當(dāng)AFPMoM≥2.5時(shí)判斷為NTD高風(fēng)險(xiǎn)。

四、產(chǎn)前診斷與隨訪

對(duì)于21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)或18三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議接受臍羊膜腔穿刺，進(jìn)行羊水染色體核型分析;對(duì)于NTD高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議孕婦接受高分辨超聲波診斷，并加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)和隨訪，以排除異常情況;在隨訪過程中，有3例孕婦自然流產(chǎn)，但未能確定流產(chǎn)原因，有孕婦20例因各種原因失訪，其他篩查對(duì)象均追蹤到胎兒出生。

結(jié) 果

一、篩查及確診情況

在12 586例篩查孕婦中，檢出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦486例，篩查陽(yáng)性率為3.86%，其中21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦348例，18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦50例，NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦88例。有212接受了羊膜腔穿刺抽取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析，占染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)孕婦群的53.26%，發(fā)現(xiàn)21-三體綜合征3例，18-三體綜合征2例，其他染色體異常5例。88例NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦都接受高分辨超聲波診斷，發(fā)現(xiàn)1例無腦兒，1例脊柱裂，并經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)。見表1和表2。

二、漏篩情況

在所有篩查結(jié)果中，雖然顯示低風(fēng)險(xiǎn)值的，但出生后進(jìn)行外周血染色體核型分析發(fā)現(xiàn)為21-三體綜合征有1例。重新測(cè)定該孕婦保存血清的二聯(lián)指標(biāo)，結(jié)果仍為低風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)為用二聯(lián)法篩查無法篩查出的漏診病例。

表1 12 586例孕婦的產(chǎn)前篩查和診斷結(jié)果

表2 13例異常胎兒孕婦血清標(biāo)記物情況

討 論

AFP是一種糖蛋白，主要由卵黃囊及胎兒肝臟分泌，通過被動(dòng)方式向母血及羊水中傳遞，NTD由于胎兒腦脊液與血漿滲入到羊水中，導(dǎo)致孕婦血清中的AFP濃度明顯升高［1］。本資料2例經(jīng)B超確診的NTD患兒，其母血清的AFP濃度均明顯升高(AFPMoM≥2.5)。而21-三體綜合征胎兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成不足，母血清中的濃度則相應(yīng)降低。從表2可見21-三體綜合征胎兒序號(hào)1、2和序號(hào)3其母血清的AFP濃度均低于中位數(shù)值，但序號(hào)4則明顯高于中位數(shù)值，說明AFP單一指標(biāo)對(duì)21-三體綜合征的篩查并不具有很高的特異性。

Free-β-HCG是由胎盤滋養(yǎng)層分泌的糖蛋白二聚體，由于β亞基具有特異的氨基酸順序，所以檢測(cè)Free-β-HCG可以避免于其他激素的交叉反應(yīng)，更能反映胎盤功能及胎兒狀況。21-三體綜合征胎兒胎盤成熟度較晚，妊娠進(jìn)入中期，但胎盤仍停滯在胚胎發(fā)育初期，所以Free-β-HCG的濃度通常較高。本研究4例妊娠21-三體綜合征胎兒的孕婦Free-β-HCG的濃度明顯升高。

AFP和Free-β-HCG二聯(lián)篩查是唐氏綜合征篩查較優(yōu)化的指標(biāo)組合，其不僅能檢出目標(biāo)疾病胎兒，亦能檢出其他出生缺陷。楊吟秋等［2］認(rèn)為，用AFP和Free-β-HCG行產(chǎn)前篩查時(shí)，21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)組胎兒異常的發(fā)生率明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)組。AFP對(duì)于NTD胎兒的篩查時(shí)，陽(yáng)性率可達(dá)85%［3］。本研究孕中期篩查采用時(shí)間分辨免疫熒光技術(shù)進(jìn)行AFP與Free-β-HCG二聯(lián)篩查的方法篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦486例，篩查陽(yáng)性率為3.86%;其中21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦348例，篩查陽(yáng)性率為2.76%;18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦50例，篩查陽(yáng)性率為0.40%。與江蘇省出生缺陷項(xiàng)目組［4］報(bào)道的5%的21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率和0.4%的18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率相比，21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率偏低，可能與地域因素有關(guān)。NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦88例，篩查陽(yáng)性率為0.70%，都進(jìn)行B超診斷，確診1例無腦兒、1例脊柱裂，均引產(chǎn)證實(shí)。

除檢測(cè)出21-三體綜合征3例、18-三體綜合征2例和NTD 2例外，還檢測(cè)出其他染色體異常核型5例，這是否因?yàn)槟秆錋FP、Free-β-HCG的濃度除與21-三體綜合征高、18-三體綜合征和NTD相關(guān)外，還可提示其他染色體異常，尚需累積資料進(jìn)行研究。

妊娠中期以母血清AFP和Free-β-HCG聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)已成為許多國(guó)家常規(guī)的檢查項(xiàng)目之一。在假陽(yáng)性率約為5%的情況下，這種篩查方案對(duì)21-三體綜合征的檢出率為可以達(dá)到65%～75%［5-6］。我們對(duì)21-三體綜合征的檢出率為75%，假陽(yáng)性率2.74%。有1例篩查結(jié)果顯示低風(fēng)險(xiǎn)值的，但出生后經(jīng)外周血染色體核型分析發(fā)現(xiàn)為21-三體綜合征見(表2)。重新測(cè)定這位孕婦保存血清的二聯(lián)指標(biāo)，結(jié)果仍為低風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)用二聯(lián)法篩查無法篩查出所有的21-三體綜合征。

近年來SURSS、FASTER等數(shù)個(gè)大規(guī)模多中心研究提出了一些新的篩查模式，國(guó)內(nèi)的苗正友等［7］也認(rèn)為早孕血清學(xué)指標(biāo)和超聲指標(biāo)并聯(lián)合孕中期血清學(xué)指標(biāo)可以提高產(chǎn)前篩查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，這些新的篩查模式較高的檢出水平值得關(guān)注，但存在篩查步驟繁瑣、周期長(zhǎng)、篩查成本高等問題。

產(chǎn)前篩查存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率，但由于染色體核型分析主要通過羊膜穿刺取羊水中的胎兒脫落細(xì)胞或直接穿刺取絨毛、臍靜脈血為分析樣本，技術(shù)難度大，要求條件高，均為創(chuàng)傷性操作，有可能引發(fā)流產(chǎn)等并發(fā)癥。相對(duì)而言，產(chǎn)前篩查是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷的方法，可降低漏診率，縮小產(chǎn)前診斷的范圍，減少產(chǎn)前診斷的盲目性，因此，適合大規(guī)模人群的篩查。產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷是二級(jí)預(yù)防中重要的干預(yù)措施之一。對(duì)減少缺陷兒出生，減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)及痛苦，提高全民族人口素質(zhì)，具有十分重要的意義。

［1］邊旭明.實(shí)用產(chǎn)前診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:146.

［2］楊吟秋，孫亦駿，蔣 濤，等.妊娠中期母血清生化標(biāo)志物篩查唐氏綜合征的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(8):478-480.

［3］Egan JF，Benn P，Borgida AF，etal.Efficacy of screening for fetal Down syndrome in the United States from 1974 to 1997［J］.Obstet Gynecol，2000，96(6):979-985.

［4］江蘇省出生缺陷干預(yù)項(xiàng)目組.26 803例中期妊娠婦女血清篩查胎兒染色體異常的結(jié)果分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(35):2476-2480.

［5］Abdul-Hamid S，F(xiàn)ox R，Martin I.Maternal serum screening for trisomy 21 in women with a false positive result in last pregnancy［J］.J Obstet Gynaecol，2004，24(4):374-376.

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［7］苗正友，劉 霞，石統(tǒng)昆，等.早、中孕期整合篩查唐氏綜合征［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(3):185-188.