肖 毅 史雯靜 劉文勵 李 楊

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，武漢，430030

血液學(xué)涉及免疫學(xué)、分子生物學(xué)、細胞遺傳學(xué)等諸多前沿科學(xué)，是一門建立在科學(xué)性原理和實驗室研究基礎(chǔ)上的臨床學(xué)科。其自身特點為臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)病機理復(fù)雜、診斷以實驗室檢查為主，涉及的知識面廣，縱向面深，定義抽象，不易理解。傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法往往使學(xué)生感覺學(xué)習(xí)任務(wù)繁重枯燥，思維雜亂、抽象，難以記憶，因此在血液學(xué)教學(xué)中導(dǎo)入新的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的課堂式教學(xué)方法互相補充，使教學(xué)效果更加理想，是從事血液學(xué)高等教育工作者面臨的實際問題。

Sandwich教育模式產(chǎn)生于19世紀(jì)的英國桑德蘭技術(shù)學(xué)院，當(dāng)時為了適應(yīng)社會發(fā)展對新型人才的需求，該學(xué)校提出學(xué)生在校學(xué)習(xí)理論知識的同時還要具備一定的工作經(jīng)歷［1］。于是在教學(xué)過程中夾有工作訓(xùn)練的教育模式開始了，逐漸形成了“學(xué)習(xí)—實踐—學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式，人們形象地將這種模式稱為Sandwich教育模式。Sandwich教學(xué)法是一種在教學(xué)中穿插學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報等環(huán)節(jié)，使教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)、思考以及探索新知識能力的新型教學(xué)方式［2］。以“學(xué)習(xí)—實踐—學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式為核心，在強調(diào)學(xué)習(xí)理論知識的同時，注重培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力。相比傳統(tǒng)的單純講授式教育方法，Sandwich教學(xué)法通過教師導(dǎo)入、學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、匯報、“金魚缸”討論等環(huán)節(jié)，注重發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，使學(xué)生主動要求學(xué)習(xí)，從而促進了學(xué)生積極思考以及探索新知識能力的提高。本文探討Sandwich教學(xué)法在血液學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［3］，以期為具有相同教學(xué)特點的內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革提供參考。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

本次教學(xué)實驗樣本選取對象為武漢市某高校連續(xù)3屆本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生各50名，共150名開展血液學(xué)臨床教學(xué)，每一屆實施Sandwich教學(xué)法的學(xué)生為25人，列為實驗組，單純講授式理論大課教學(xué)法的學(xué)生為25人，列為對照組。兩組教學(xué)法的學(xué)生在年齡、性別、基礎(chǔ)文化和專業(yè)基礎(chǔ)課構(gòu)成比方面無顯著性差異。

1.2 研究方法

實驗組采用Sandwich教學(xué)法。①用小故事、傳說及臨床工作中的典型病例等形式展開話題，導(dǎo)出課堂教學(xué)內(nèi)容。②教師提供大量的材料信息，提出本次課堂的學(xué)習(xí)目標(biāo)，如疾病的實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則和方法;病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn);發(fā)病情況和預(yù)防措施等。③教師提出本次需要讓學(xué)生討論的問題。實驗組的25個學(xué)生共分5組，根據(jù)分組設(shè)置5個問題。④分組完成后組織學(xué)生進行討論，包括分組討論、交叉討論和匯報環(huán)節(jié)。第1次分組討論中A組討論A問題，以此類推。第1次分組討論完成后，進行第2次交叉討論，每個重新組成的小組中的每個同學(xué)都必須匯報來自原來小組討論的重要結(jié)果。經(jīng)過這樣的交叉學(xué)習(xí)，新小組成員能分享到5個問題的重要結(jié)果，使每個人對討論的問題都能有所了解，并且可以加入新的意見，加深了對血液學(xué)復(fù)雜抽象知識的了解。兩次討論結(jié)束后進行學(xué)生匯報，學(xué)生按第1次分組的形式再次組隊，每組選取1位學(xué)生發(fā)言，匯報其討論結(jié)果，口述或便簽書寫等形式均可。⑤教師總結(jié)。臨床教師圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)系統(tǒng)講授內(nèi)容，逐個解答學(xué)生提出的問題，在此過程中，再次提出一些臨床實際問題，激發(fā)學(xué)生興趣，檢驗學(xué)習(xí)效果。⑥在教師總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出新問題，進行“金魚缸”討論。同時，鼓勵其他同學(xué)隨時跳入“金魚缸”，提出個人看法，積極參與討論。

對照組采用傳統(tǒng)的課堂講授式教學(xué)方法，教師利用教科書、粉筆、黑板、幻燈片、簡易模型等工具進行口頭語言講解，向?qū)W生傳授相關(guān)血液學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識。按照教學(xué)大綱逐段講解疾病的實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則和方法以及病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)等。課后留下思考題。

1.3 評估方式

按照教學(xué)大綱內(nèi)容，分別對3屆學(xué)生設(shè)計客觀評估和主觀評估內(nèi)容，同一屆學(xué)生中實驗組與對照組評估內(nèi)容相同。①客觀評估:兩組學(xué)生分別接受理論課考試和臨床綜合技能測試，按評分標(biāo)準(zhǔn)由同一組教師評卷。②主觀評估:采用問卷形式，對兩組學(xué)生分別進行臨床教學(xué)效果滿意度的調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。客觀評估分?jǐn)?shù)采用±s表示，問卷調(diào)查采用百分率表示。P＜0.05，顯示結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

除對特定內(nèi)容進行問卷調(diào)查外，采用座談討論的方式，廣泛聽取學(xué)生對Sandwich教學(xué)法運用過程中的各種意見和建議。

此研究在3屆學(xué)生中分別按實驗組和對照組開展，共得到6組學(xué)生的實驗數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 客觀評估結(jié)果

實驗組和對照組在理論考試成績上無顯著性差異(P＞0.05)，但實驗組臨床綜合技能測試成績明顯高于對照組，組間比較有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。

表13 屆共6組學(xué)生臨床教學(xué)考試成績比較(±s)

表13 屆共6組學(xué)生臨床教學(xué)考試成績比較(±s)

組別 例數(shù) 理論成績 綜合能力成績09級實驗組2586.2 ±4.684.8 ±4.209 級對照組 2585.8 ±3.880.2 ±3.110 級實驗組 2587.5 ±3.985.8 ±3.910 級對照組 2586.4 ±3.679.2 ±3.711 級實驗組 2588.2 ±3.580.2 ±4.611級對照組2587.8 ±3.477.6 ±3.3

2.2 主觀評估結(jié)果

在加深理解、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性、提高自學(xué)能力方面，3屆實驗組學(xué)生回答“滿意”比例平均高于對照組學(xué)生26%;而在提高表達能力方面，前者高于后者33%;尤其在增強團隊協(xié)作性方面，實驗組學(xué)生平均高于對照組學(xué)生38%。見表2。

表23屆共6組學(xué)生主觀評估結(jié)果

2.3 座談討論結(jié)果

課后教師與實驗組學(xué)生就Sandwich教學(xué)法在血液學(xué)教學(xué)中的運用進行了座談討論，教師與學(xué)生普遍對Sandwich教學(xué)法運用于教學(xué)實踐持支持態(tài)度，但也指出一些問題。針對教師而言，教學(xué)壓力會增大;而針對不同情況的學(xué)生，教學(xué)效果可能會有明顯差異。

3 討論

3.1 Sandwich教學(xué)法有助于提高學(xué)生臨床綜合操作能力

本次客觀評估結(jié)果顯示，實驗組和對照組學(xué)生在理論知識掌握方面無明顯差異，兩組學(xué)生均掌握了大綱要求的理論知識要點。但在提高學(xué)生實驗操作技能等綜合能力方面，老師通過運用“理論學(xué)習(xí)—實踐訓(xùn)練—再理論學(xué)習(xí)”的教學(xué)法，使實驗學(xué)生在進行臨床綜合技能操作前有了相關(guān)理論知識作為支撐，并能帶著問題有目的地進行實驗，操作時心中有數(shù)，更有信心。經(jīng)過實踐又能加深對所學(xué)理論知識的理解和記憶，無形中學(xué)生理論知識得到強化，臨床綜合能力得到提高。因此將Sandwich教學(xué)法運用于臨床教學(xué)實踐中，較單純運用傳統(tǒng)課堂講授式教學(xué)方法，具有明顯優(yōu)勢。

3.2 Sandwich教學(xué)法有助于提高學(xué)生的主觀能動性

①在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自我學(xué)習(xí)能力與加深知識點理解方面，運用Sandwich教學(xué)法較單純式講授法效果更理想。由于Sandwich教學(xué)法強調(diào)學(xué)生在課堂上的主體地位，每一位學(xué)生分到一個小組后必須參與討論，這就使學(xué)生在課堂上忙碌起來，而討論資料的來源是課前自學(xué)的內(nèi)容，這在無形中提高了學(xué)生的自學(xué)能力。如果學(xué)生想在自己發(fā)言時得到教師和其他同學(xué)的認(rèn)可，那么必須通過各種手段加深對所學(xué)知識點的理解，舉一反三，這在一定程度上也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。②運用Sandwich教學(xué)法可以大大提高學(xué)生的表達能力。Sandwich教學(xué)法要求學(xué)生主動參與教學(xué)過程，發(fā)揮主觀能動性，在這一過程中鼓勵學(xué)生提出自己的觀點并進行交叉匯報，學(xué)生的歸納能力、口頭表達能力均得到了反復(fù)鍛煉，這是Sandwich教學(xué)法與傳統(tǒng)單純講授式教學(xué)法的明顯差異，實驗組學(xué)生的表達能力得到了明顯提高。③除增強學(xué)生個人能力外，Sandwich教學(xué)法還增強了團隊協(xié)作性。Sandwich教學(xué)法強調(diào)學(xué)生分組學(xué)習(xí)，交叉匯報，在這一過程中發(fā)展批判性思維，理清解決問題的思路，讓問題的結(jié)論更加科學(xué)。小組之間會出現(xiàn)辯論與競爭的環(huán)節(jié)，因此小組內(nèi)成員的自我學(xué)習(xí)責(zé)任感、溝通能力與團隊協(xié)作精神顯得尤其重要。課程結(jié)束后，實驗組學(xué)生感覺除掌握了教學(xué)大綱內(nèi)容與提高了自身能力外，集體榮譽感與團隊協(xié)作精神也彰顯得淋漓盡致，這在傳統(tǒng)教學(xué)方法中很難涉及。

3.3 Sandwich教學(xué)法有其局限性

通過觀察課堂表現(xiàn)與課后收集師生座談會結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，Sandwich教學(xué)法在運用過程中也有其局限性。①由于在教學(xué)過程中強調(diào)分組學(xué)習(xí)，師生互動，所以對學(xué)生的人數(shù)會有限制，而針對目前擴招后出現(xiàn)的200人的大班教學(xué)，此方法的運用會有難度。②如果教師在備課時將問題設(shè)置得太難，會使學(xué)生不愿意參與討論或打不開話題。在討論過程中如果教師不能掌握全局，可能會造成討論內(nèi)容偏離主題的情況。教師不能局限于教學(xué)大綱，教學(xué)壓力會增大。③Sandwich教學(xué)法的特點是要求學(xué)生更多地主動參與到教學(xué)過程中，鼓勵學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮，因此，能否達到預(yù)期教學(xué)效果，很大程度上也取決于學(xué)生綜合能力的高低。不同性格、不同來源地甚至不同性別的學(xué)生參與教學(xué)的積極程度不同，造成教學(xué)效果的差別。

任何教學(xué)法的運用都有其范圍和局限性，針對不同類型的學(xué)生巧妙運用Sandwich教學(xué)法，在授課過程中不斷對此種教學(xué)法進行修改、完善，必要時與其他教學(xué)模式相互融合、交叉運用，是高校教學(xué)工作者不斷努力的目標(biāo)。

目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷細分化、專科化，甚至在普通外科專業(yè)已出現(xiàn)了細分的4級學(xué)科，醫(yī)學(xué)生在有限的學(xué)制時間內(nèi)，不可能全部掌握所有的醫(yī)學(xué)知識。而Sandwich教學(xué)法把培養(yǎng)實踐型人才的醫(yī)學(xué)高等教育向前推動了一步，讓學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)知識。該教學(xué)模式階段目標(biāo)明確，作為一種有效的補充教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)院校的人才培養(yǎng)更具科學(xué)性、針對性和實用性［4］。實踐證明Sandwich教學(xué)法是成功的、可行的，提高了學(xué)生參與程度和積極性。因血液系統(tǒng)疾病是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，且與其他系統(tǒng)的疾病教學(xué)有相同的特點，所以可將Sandwich教學(xué)法推廣至內(nèi)科學(xué)其他系統(tǒng)的臨床教學(xué)中，作為理論大課的補充教學(xué)模式，有助于培養(yǎng)素質(zhì)全面的內(nèi)科醫(yī)學(xué)人才。

［1］陳解放.合作教育本質(zhì)與特征淺析［J］.教育發(fā)展研究(素質(zhì)教育專集)，1999(S2):9 －12.

［2］黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2008，21(3):55 －56.

［3］陸萍靜，段明娟.多元化教學(xué)法在護理美學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志，2007，22(2):12 －13.

［4］Kassam F，Damji KF，Kiage D，et al.The Sandwich fellowship:a subspecialty training model for the developing world［J］.Acad Med，2009，84(8):1152 －1160.