朱冬梅 萬(wàn) 翔 張 博

湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院，仙桃，433000

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是內(nèi)科最常見(jiàn)的急危重癥。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?，其治療過(guò)程貫穿住院期間及出院后相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)期。近年來(lái)我國(guó)急性心肌梗死發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。急性心肌梗死患者急性期出院后必須做好二級(jí)預(yù)防，防止心肌梗死再發(fā)。健康教育不僅在住院期間，更是在急性心肌梗死患者出院后二級(jí)預(yù)防中占據(jù)重要地位［1－2］。盡管不同年齡、受教育程度等對(duì)健康教育內(nèi)容需求有明顯不同，但有研究表明心肌梗塞患者出院后對(duì)健康教育的需求率為100%，較住院期間需求率更高［3－4］。因此，本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外急性心肌梗死患者出院后健康教育研究進(jìn)展和內(nèi)容，探討健康教育在急性心肌梗死患者出院后所起到的重要作用以及健康教育實(shí)施途徑和方式，以引起醫(yī)護(hù)人員重視，加強(qiáng)對(duì)急性心肌梗死患者健康教育工作。

1 資源來(lái)源與方法

本文檢索了外文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Embase以及中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，中文檢索策略為“(心機(jī)梗死or心機(jī)埂塞)and健康教育”，英文檢索策略“(“Myocardial Infarction”or MI or AMI)and(“Health Education”or“Patient Education”)，年份范圍為1990年至2013年，檢索范圍為急性心肌梗死患者教育或?qū)⒔逃鳛榧毙孕募」Ｋ阑颊吒深A(yù)措施的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)綜述以及Meta分析，并查找符合條件文獻(xiàn)的引用文獻(xiàn)以及通過(guò)Google學(xué)術(shù)等網(wǎng)絡(luò)途徑以擴(kuò)展檢索。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)為研究對(duì)象必須是具有急性心肌梗塞病史的成年人，干預(yù)類(lèi)型為健康教育或?qū)⒔】到逃鳛橹饕母深A(yù)措施并且隨訪期不少于6個(gè)月。健康教育定義為系統(tǒng)的、有組織的衛(wèi)生從業(yè)人員對(duì)病人或病人家屬進(jìn)行的有指導(dǎo)性意義的活動(dòng)或基于社區(qū)的對(duì)門(mén)診和住院病人進(jìn)行的干預(yù)項(xiàng)目，以傳播急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)為主，包括急性心肌梗死病因、治療方法、二級(jí)預(yù)防等，傳播方式包括小組形式或一對(duì)一面對(duì)面形式或借助其他通信技術(shù)的傳播方式(電話(huà)、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程會(huì)議)。一般意義上的信息提供不具系統(tǒng)性的。例如，病人離開(kāi)醫(yī)院后醫(yī)生叮囑的注意事項(xiàng)為常規(guī)醫(yī)療，以及心理療法不考慮在檢索范圍內(nèi)［5］。檢索結(jié)果如下圖所示。

圖1 檢索流程圖

2 結(jié)果

根據(jù)健康教育的不同階段，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)主要分為兩種類(lèi)型:一是住院期間給予患者常規(guī)教育，出院后不主動(dòng)進(jìn)行健康教育與出院后持續(xù)一段時(shí)間的系統(tǒng)化健康教育對(duì)照;二是入院、住院、出院全過(guò)程常規(guī)健康教育與全過(guò)程系統(tǒng)化健康教育對(duì)照。以下從健康教育干預(yù)方法和途徑、健康教育干預(yù)內(nèi)容、健康教育干預(yù)結(jié)果對(duì)國(guó)內(nèi)外急性心急梗死患者出院后健康教育現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

2.1 健康教育干預(yù)方法和途徑

隨著人們對(duì)自身健康的重視程度不斷提升，不同個(gè)體患者時(shí)間、地點(diǎn)及工作生活的影響，以及信息技術(shù)快速發(fā)展，健康教育途徑表現(xiàn)出多種形式［6］。對(duì)于出院后的急性心肌梗死患者，健康教育途徑表現(xiàn)出更為系統(tǒng)性、計(jì)劃性的特點(diǎn)，衍生出來(lái)的健康教育途徑逐漸被更多的醫(yī)患雙方認(rèn)同并接受［7］。目前使用較多的健康教育干預(yù)方法主要通過(guò)健康教育講座、發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)和錄像等提高患者疾病認(rèn)識(shí)度;通過(guò)隨訪，有計(jì)劃地向出院患者講授病情自我監(jiān)測(cè)方法，指導(dǎo)急診手段及用藥，能夠使患者對(duì)自身疾病有動(dòng)態(tài)的了解，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高診治效果。隨著互聯(lián)網(wǎng)與手機(jī)、電視的結(jié)合，互聯(lián)網(wǎng)也成為進(jìn)行健康教育的最佳成本效益的工具和手段［8］。對(duì)出院患者進(jìn)行健康檔案分類(lèi)管理，定期通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)傳遞健康教育知識(shí)，并對(duì)互聯(lián)網(wǎng)上大量的健康教育信息進(jìn)行過(guò)濾、整理、分析，指導(dǎo)患者接受正確的健康教育信息，摒棄虛假的、錯(cuò)誤的“健康教育常識(shí)”，極大促進(jìn)了患者自主學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自我監(jiān)管能力，提高健康教育獲益水平，例如利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立的病人隨訪系統(tǒng)及健康教育平臺(tái)，通過(guò)手機(jī)或者網(wǎng)絡(luò)為出院患者提供實(shí)時(shí)的、專(zhuān)業(yè)的、個(gè)性化的健康教育。但在國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)研究中，目前還較少使用網(wǎng)絡(luò)健康教育的干預(yù)方法，而使用較為廣泛的健康教育干預(yù)方法和途徑如下表所示［9］。

表1 健康教育干預(yù)方法和途徑

2.2 健康教育干預(yù)內(nèi)容

一般情況下，健康教育干預(yù)的內(nèi)容可分為4個(gè)部分:①疾病相關(guān)內(nèi)容;②疾病治療相關(guān)內(nèi)容;③對(duì)患者生活行為教育;④家屬健康教育。疾病相關(guān)內(nèi)容教育主要是幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病，認(rèn)清自身健康狀況，緩解心理緊張狀態(tài)，提高自救自助能力;疾病治療相關(guān)內(nèi)容主要是為患者制定適宜的治療方案，提高患者依從性，改善預(yù)后。特別是心理治療。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑颊叱鲈汉笸嬖谝欢ǔ潭壬系慕箲]、緊張情緒，這種負(fù)面情緒的長(zhǎng)期積累容易引起心理疾患，并誘發(fā)心血管不良事件。因此醫(yī)護(hù)人員在傳播疾病相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，要注重患者心理健康教育，指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，保持良好的心理狀態(tài)，重歸日常生活及工作，達(dá)到身體和心理的雙重康復(fù);患者生活行為教育涉及多方面內(nèi)容，包括減少或避免誘發(fā)因素，例如過(guò)度酒精、不良飲食和睡眠習(xí)慣、肥胖等，并為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。急性心肌梗死患者出院后需重視營(yíng)養(yǎng)支持，膳食結(jié)構(gòu)的不合理及不良的飲食習(xí)慣對(duì)心臟康復(fù)有重要的影響［10］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的主要是延緩疾病的發(fā)展以及改善疾病的預(yù)后，提高無(wú)癥狀的運(yùn)動(dòng)耐量以及整體的生活質(zhì)量［11］。此外，家庭教育對(duì)急性心肌梗死患者康復(fù)具有良好的效果，多項(xiàng)研究表明家庭教育能有效改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

表2 健康教育干預(yù)內(nèi)容分類(lèi)

2.3 健康教育干預(yù)結(jié)果

健康教育干預(yù)的積極作用主要表現(xiàn)在降低死亡率、減少心血管不良事件發(fā)生率、降低再住院率、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量和患者依存性等。如表3所示，文獻(xiàn)一列代表提高該項(xiàng)干預(yù)結(jié)果的文獻(xiàn)數(shù)量，顯著性差異一列代表在提高該項(xiàng)干預(yù)結(jié)果的文獻(xiàn)中干預(yù)措施在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。健康教育干預(yù)結(jié)果中提到最多的是并發(fā)癥發(fā)生率的降低，包括心衰、心律失常、心源性休克等，并且多項(xiàng)研究證明此結(jié)果具有顯著性意義。健康教育對(duì)患者生活質(zhì)量影響的評(píng)估主要通過(guò)一般健康生活質(zhì)量量表、生活質(zhì)量指數(shù)量表等國(guó)際常用的生活質(zhì)量量表來(lái)評(píng)估。對(duì)其他干預(yù)結(jié)果健康教育都表現(xiàn)出不同程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，有國(guó)外文獻(xiàn)還指出健康教育在降低醫(yī)療費(fèi)用中發(fā)揮著積極作用。

表3 健康教育干預(yù)結(jié)果分類(lèi)

3 討論

近年來(lái)，健康教育越來(lái)越受到社會(huì)的認(rèn)可和廣泛的重視，尤其是在心血管疾病領(lǐng)域，良好的健康教育可以促進(jìn)患者的康復(fù)。多項(xiàng)研究顯示，不同年齡、受教育程度等患者對(duì)健康教育存在不同程度的需求。滿(mǎn)足患者健康教育需求，實(shí)施健康教育干預(yù)可以幫助急性心肌梗死患者出院后心血管疾病二級(jí)預(yù)防，降低心源性事件發(fā)生率和病死率，減少再住院次數(shù)，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。同時(shí)，健康教育的重要性已經(jīng)在眾多研究中得到證實(shí)，因此在“以病人為中心”的醫(yī)療理念下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對(duì)患者的出院后的健康教育工作，尤其是對(duì)有較嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)甚至威脅患者生命的疾病的患者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同的患者制定不同的健康教育方案，并盡可能通過(guò)不同途徑，促進(jìn)跟患者的長(zhǎng)期溝通，對(duì)急性心肌梗死患者出院后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及健康教育，以降低再住院率，減少疾病復(fù)發(fā)［12］。

國(guó)外較早開(kāi)展有關(guān)心血管疾病的健康教育研究［13］，并且成立多種形式的心血管疾病健康教育專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，從事對(duì)心血管疾病患者的個(gè)性化健康教育指導(dǎo)，成為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式。國(guó)內(nèi)對(duì)心血管疾病健康教育相對(duì)不足，尤其是對(duì)出院后健康教育重視度不夠，并且對(duì)急性心肌梗死患者的健康教育主要集中在入院和住院階段的教育［14］，出院后的健康教育一般通過(guò)隨訪或電話(huà)咨詢(xún)的方式進(jìn)行。而對(duì)急性心肌梗死患者出院后健康教育內(nèi)容研究表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)心肌梗死誘發(fā)因素及預(yù)防、病情自我監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)、家庭支持、以及對(duì)運(yùn)動(dòng)與工作指導(dǎo)、性生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)的健康教育內(nèi)容較多，但是對(duì)日常生活注意事項(xiàng)、心理支持沒(méi)有引起足夠重視。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行疾病、藥物指導(dǎo)、生活行為指導(dǎo)等健康教育的同時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)急性心肌梗死患者心理健康教育，制定系統(tǒng)的、正規(guī)的出院后健康教育。

從健康教育運(yùn)作方式來(lái)看，國(guó)內(nèi)健康教育方式仍以口頭或書(shū)面的形式為主等較為傳統(tǒng)的健康教育方式，盡管已存在互聯(lián)網(wǎng)等健康教育傳播渠道，但使用率不高，對(duì)新型健康教育干預(yù)途徑效果評(píng)價(jià)的研究也較少［15］。因此，提高新型健康教育干預(yù)途徑利用率和利用效果仍有待進(jìn)一步研究。

本研究在文獻(xiàn)選取上可能還存在一定的偏倚，未發(fā)表的試驗(yàn)數(shù)據(jù)未考慮在內(nèi)，而且沒(méi)有考慮隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的可信度和代表性。但是所獲得的研究結(jié)果與本研究假設(shè)健康教育對(duì)急性心肌梗死患者具有積極作用相一致?；颊呱砗托睦斫】到逃龖?yīng)作為急性心肌梗死患者康復(fù)醫(yī)療的一部分，以促進(jìn)患者生活質(zhì)量，提高二級(jí)預(yù)防能力。

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