宋海平 王梅清 陳玉芳 孔曉紅

肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526000

老年髖關(guān)節(jié)置換患者因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要臥床治療，是墜積性肺炎的高危人群，因而預(yù)防墜積性肺炎是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，更是臨床護(hù)理工作中亟待解決的難題。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，實(shí)施中以標(biāo)準(zhǔn)量化的方法進(jìn)行尋找、分析問題的潛在因素并及時(shí)解決，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。其基本流程包括主題的確定、團(tuán)隊(duì)的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評(píng)價(jià)6個(gè)環(huán)節(jié)[2]，對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷分析，并量化每個(gè)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)程度。該院是一所綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，開放病床850張，其中骨科設(shè)置病床95張，近3年來年平均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換患者達(dá)110余人次。該研究將HFMEA理念運(yùn)用于老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的管理，圍繞降低墜積性肺炎發(fā)生率為研究目標(biāo)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例由收治的老年髖關(guān)節(jié)置換患者，將2012年度的31例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男18例，女13例，年齡60～75歲，平均年齡（67.38±10.12）歲，原發(fā)疾?。后y關(guān)節(jié)炎10例，退行性關(guān)節(jié)炎 8例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折4例，髖關(guān)節(jié)僵直2例；將2013年度的36例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男性20例，女性16例；年齡 60～77 歲，平均年齡（66.82±10.32）歲；原發(fā)疾?。后y關(guān)節(jié)炎11例，退行性關(guān)節(jié)炎9例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折5例，髖關(guān)節(jié)僵直3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在患者圍手術(shù)期按照常規(guī)護(hù)理措施，包括術(shù)前心理護(hù)理和床上功能鍛煉，術(shù)后觀察患者引流情況及指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，對(duì)髖關(guān)節(jié)處妥善固定支托，注意保護(hù)患肢，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上肢體功能鍛煉。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立項(xiàng)目管理小組 2013年1月，建立預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換患者墜積性肺炎HFMEA小組（后簡(jiǎn)稱HFMEA小組），由骨科護(hù)士長(zhǎng)牽頭，聯(lián)合呼吸科?？谱o(hù)士和骨科責(zé)任護(hù)士參與。小組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。運(yùn)用HFMEA分析步驟，對(duì)易導(dǎo)致患者發(fā)生墜積性肺炎的因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。并根據(jù)討論的方案進(jìn)行質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.2 確定高危流程、失效模式及影響因素 按照患者圍手術(shù)期的流程和人的因素流程分析，①護(hù)士方面：包括呼吸護(hù)理相關(guān)護(hù)理能力不足及未進(jìn)行肺康復(fù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)；②術(shù)前流程：包括術(shù)前評(píng)估和術(shù)前支持不足；③術(shù)后流程：包括術(shù)后評(píng)估和術(shù)后支持不足；一共包括3個(gè)流程、5個(gè)失效模式和15個(gè)危險(xiǎn)因素，結(jié)果如表1所示。

1.2.2.3 制定壓瘡失效模式調(diào)查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在項(xiàng)目實(shí)施的準(zhǔn)備階段，針對(duì)工作流程中的每一個(gè)步驟采用“頭腦風(fēng)暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生的后果，并以討論會(huì)的形式計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)。RPN=(S)x(O)x(D)，S即影響嚴(yán)重性，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測(cè)失效水平，S、O、D的等級(jí)分均為1～10分，RPN總分為1～1000分。數(shù)值越大則表示該因素對(duì)失效的影響越大，當(dāng)RPN值>125，則表明該模式需要改造[3]。經(jīng)討論后總結(jié)得知，老年髖關(guān)節(jié)置換患者容易誘發(fā)墜積性肺炎的失效模式有護(hù)士呼吸護(hù)理相關(guān)護(hù)理能力不足、護(hù)士未進(jìn)行肺康復(fù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、自主咳嗽排痰能力差、術(shù)前未開展有效排痰鍛煉、術(shù)前健康教育不全面、術(shù)后未及時(shí)評(píng)估患者肺部情況、術(shù)后未及時(shí)采取輔助吸痰技術(shù)、未進(jìn)行胸部震動(dòng)排痰治療、未進(jìn)行氣道霧化吸入和未指導(dǎo)進(jìn)行有效排痰9個(gè)方面；見表1。

1.2.2.4 制定持續(xù)改進(jìn)方案 （1）加強(qiáng)對(duì)骨科護(hù)士進(jìn)行呼吸護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：在既往的專科培訓(xùn)中，骨科護(hù)士往往對(duì)呼吸系統(tǒng)相關(guān)的培訓(xùn)未給予足夠的重視，導(dǎo)致老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的呼吸道的護(hù)理評(píng)估和措施的制定不到位；在該研究中我們通過呼吸科專業(yè)護(hù)士對(duì)骨科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)評(píng)估、呼吸功能鍛煉、肺康復(fù)護(hù)理、胸部物理治療和有效排痰功能鍛煉課程，要求所有的骨科護(hù)士掌握肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動(dòng)排痰機(jī)的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術(shù)或方法；提高了骨科護(hù)士對(duì)墜積性肺炎的認(rèn)識(shí)程度[4]。

表1 老年髖關(guān)節(jié)置換患者誘發(fā)墜積性肺炎的失效模式及風(fēng)險(xiǎn)

（2）高危流程的改進(jìn)與落實(shí)：在圍手術(shù)期，患者的基礎(chǔ)肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神因素難以在短期能達(dá)到迅速改善；我們?cè)谌缦路矫孢M(jìn)行的改進(jìn)和完善，①術(shù)前功能鍛煉：通過加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐立或借助輪椅行走，根據(jù)患者的耐受情況每日進(jìn)行3～6次，避免患者長(zhǎng)期臥床；②提高患者自主排痰能力：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽功能鍛煉，在進(jìn)行咳嗽前可通過飲水或氧氣霧化吸入，促進(jìn)痰液的濕化，有利于痰液的排除；③重視對(duì)患者肺部狀況的評(píng)估：術(shù)后每日聽診患者肺部情況，若存在痰鳴音明顯時(shí)，進(jìn)行及時(shí)的處理；④加強(qiáng)術(shù)后的支持：在術(shù)后常規(guī)給予生理鹽水氧氣霧化吸入促進(jìn)痰液的濕化，對(duì)所有患者均進(jìn)行胸部震動(dòng)排痰治療，根據(jù)患者耐受情況選擇合適的叩擊速度，一般為10～15圈/S，按照由下往上，由外往內(nèi)[5]；促進(jìn)痰液的引流，必要時(shí)候采取輔助負(fù)壓吸痰技術(shù)，減少因痰液無法及時(shí)排除而誘發(fā)的墜積性肺炎。

1.3 收集指標(biāo)

①兩組患者墜積性肺炎的發(fā)生率：參照 《呼吸系統(tǒng)感染診斷》（由中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)審定）標(biāo)準(zhǔn)[6]；②自主咳痰能力：將咳痰能力三個(gè)等級(jí)，在術(shù)后第2天進(jìn)行評(píng)估，其中自主咳痰無力，需輔助排痰或吸痰為1分，自主咳痰困難，但能自主咳出為2分；自主咳痰正常為3分；③患者平均住院天數(shù)；④患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度情況：采取該院統(tǒng)一使用的《出院患者滿意度評(píng)分表》進(jìn)行評(píng)分，總分0～100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者的壓瘡發(fā)生率和墜積性肺炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，結(jié)果如表1所示。

表1 兩組患者壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者自主咳痰能力、平均住院天數(shù)和滿意度評(píng)分的比較

干預(yù)組的自主咳痰能力較對(duì)照組有明顯的改善（P<0.05）；干預(yù)組患者的平均住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)組患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者自主咳痰能力和墜積性肺炎發(fā)生率比較（）

表2 兩組患者自主咳痰能力和墜積性肺炎發(fā)生率比較（）

內(nèi)容 對(duì)照組（n=31） 干預(yù)組（n=36）t P自主咳痰能力平均住院天數(shù)（d）滿意度評(píng)分1.63±0.538.12±1.6489.94±7.382.21±0.646.27±1.5194.68±6.952.15-2.8110.400.020.040.00

3 討論和分析

3.1 合理應(yīng)用HFMEA，找出誘發(fā)墜積性肺炎的高危流程

HFMEA是早期預(yù)防臨床護(hù)理中的失效流程發(fā)生的最有效的方法之一，它通過確認(rèn)已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應(yīng)和原因，給出失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估排序，從而確定需要優(yōu)先解決的問題[3]，該科室在建立老年髖關(guān)節(jié)置換患者壓瘡HFMEA小組后，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”以及小組討論等方式確定了老年髖關(guān)節(jié)置換患者產(chǎn)生壓瘡的失效模式，并進(jìn)一步計(jì)算了RPN值。首先老年髖關(guān)節(jié)置管患者由于自由行動(dòng)能力喪失，長(zhǎng)期臥床增加了肺部發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[7]；其次，老年患者自身抵抗力差，自主咳嗽排痰能力降低，加之術(shù)后傷口疼痛等因素的影響，導(dǎo)致患者不愿意配合完成有效排痰，因此老年髖關(guān)節(jié)置管圍手術(shù)期患者容易高發(fā)墜積性肺炎[5]；此外，由于骨科護(hù)士對(duì)呼吸系統(tǒng)相關(guān)缺乏相關(guān)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的肺部護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)不足，在術(shù)前及術(shù)后的評(píng)估和支持不足；通過實(shí)施HFMEA小組活動(dòng)進(jìn)行分析，全面客觀地對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行了嚴(yán)密分析，確立誘發(fā)墜積性肺炎的高危流程，為進(jìn)一步預(yù)防干預(yù)提供了有效依據(jù)。

3.2 有針對(duì)性地進(jìn)行流程改進(jìn)，持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，以及總結(jié)提高的過程[4]。大部分的臨床研究是通過對(duì)某一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，而缺乏護(hù)理質(zhì)量整體控制和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念，如羅海燕等[5]研究?jī)H通過加強(qiáng)胸部震動(dòng)排痰物理治療的方法，可以達(dá)到明顯降低髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)墜積性肺炎的目的，然而護(hù)理是一個(gè)整體持續(xù)的過程，在臨床中需要加強(qiáng)對(duì)整體控制和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的重視程度，該研究結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定了一系列有針對(duì)性的改革方案，從而降低了老年髖關(guān)節(jié)置換患者墜積性肺炎的發(fā)生率。首先，提升骨科護(hù)士對(duì)墜積性肺炎的認(rèn)識(shí)程度是提高護(hù)理質(zhì)量的第一步[9]，根據(jù)臨床的需求，由呼吸專業(yè)護(hù)士對(duì)骨科護(hù)士的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動(dòng)排痰機(jī)的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術(shù)或方法進(jìn)行培訓(xùn)，提高骨科護(hù)士呼吸護(hù)理的相關(guān)技能，有利于骨科護(hù)士針對(duì)性為患者制定肺康復(fù)護(hù)理措施；并有利于完善對(duì)患者的健康教育指引，提高患者的依從性[5]；其次，通過術(shù)前進(jìn)行有效咳嗽鍛煉，指導(dǎo)患者掌握有效排痰的要求和技巧，有利于患者術(shù)后的自主排痰能力的提升，干預(yù)組患者的自主排痰能力較對(duì)照組有明顯改善（P<0.05）；再次，通過常規(guī)術(shù)后給予生理鹽水氧氣霧化吸入，可以促進(jìn)痰液的稀釋，再通過胸部物理治療可促進(jìn)痰液的引流，對(duì)于無法自主排痰的患者，早期給予負(fù)壓輔助吸痰，避免痰液堆積造成的肺部感染，干預(yù)組患者的墜積性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），而圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的降低有利于縮短患者的平均住院天數(shù)（P<0.05），在HFMEA活動(dòng)的開展中加強(qiáng)了與患者及家屬的互動(dòng)，干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

通過合理運(yùn)用HEMEA管理理念，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年髖關(guān)節(jié)置換患者容易誘發(fā)墜積性肺炎的影響因素，能嚴(yán)密控制護(hù)理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)對(duì)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，從而降低了墜積性肺炎的發(fā)生率；此外，通過HFMEA活動(dòng)，有利于提升護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)，干預(yù)組患者壓瘡的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但是由于時(shí)間因素方面的限制，該研究中只進(jìn)行了一次風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，然而護(hù)理是一個(gè)持續(xù)的過程，臨床上在不同的時(shí)間段所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)因素也是不同的，因此需要建立一種持續(xù)改進(jìn)的理念，在后期的研究中將通過引入PDCA管理理念，以達(dá)到臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[10]。

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