宋海平 王梅清 陳玉芳 孔曉紅

肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526000

老年髖關(guān)節(jié)置換患者因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要臥床治療，是墜積性肺炎的高危人群，因而預(yù)防墜積性肺炎是臨床護理工作的重要內(nèi)容，更是臨床護理工作中亟待解決的難題。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險管理方法，實施中以標(biāo)準(zhǔn)量化的方法進行尋找、分析問題的潛在因素并及時解決，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目的。其基本流程包括主題的確定、團隊的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動計劃與結(jié)果評價6個環(huán)節(jié)[2]，對各環(huán)節(jié)進行缺陷分析，并量化每個缺陷的風(fēng)險程度。該院是一所綜合三級甲等醫(yī)院，開放病床850張，其中骨科設(shè)置病床95張，近3年來年平均進行髖關(guān)節(jié)置換患者達110余人次。該研究將HFMEA理念運用于老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的管理，圍繞降低墜積性肺炎發(fā)生率為研究目標(biāo)，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例由收治的老年髖關(guān)節(jié)置換患者，將2012年度的31例患者設(shè)為對照組，其中男18例，女13例，年齡60～75歲，平均年齡（67.38±10.12）歲，原發(fā)疾?。后y關(guān)節(jié)炎10例，退行性關(guān)節(jié)炎 8例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折4例，髖關(guān)節(jié)僵直2例；將2013年度的36例患者設(shè)為對照組，其中男性20例，女性16例；年齡 60～77 歲，平均年齡（66.82±10.32）歲；原發(fā)疾?。后y關(guān)節(jié)炎11例，退行性關(guān)節(jié)炎9例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折5例，髖關(guān)節(jié)僵直3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在患者圍手術(shù)期按照常規(guī)護理措施，包括術(shù)前心理護理和床上功能鍛煉，術(shù)后觀察患者引流情況及指導(dǎo)患者進行床上活動，對髖關(guān)節(jié)處妥善固定支托，注意保護患肢，鼓勵患者早期進行床上肢體功能鍛煉。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立項目管理小組 2013年1月，建立預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換患者墜積性肺炎HFMEA小組（后簡稱HFMEA小組），由骨科護士長牽頭，聯(lián)合呼吸科專科護士和骨科責(zé)任護士參與。小組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。運用HFMEA分析步驟，對易導(dǎo)致患者發(fā)生墜積性肺炎的因素進行風(fēng)險評估，討論持續(xù)改進方案。并根據(jù)討論的方案進行質(zhì)量的持續(xù)改進。

1.2.2.2 確定高危流程、失效模式及影響因素 按照患者圍手術(shù)期的流程和人的因素流程分析，①護士方面：包括呼吸護理相關(guān)護理能力不足及未進行肺康復(fù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)；②術(shù)前流程：包括術(shù)前評估和術(shù)前支持不足；③術(shù)后流程：包括術(shù)后評估和術(shù)后支持不足；一共包括3個流程、5個失效模式和15個危險因素，結(jié)果如表1所示。

1.2.2.3 制定壓瘡失效模式調(diào)查表及風(fēng)險評估 在項目實施的準(zhǔn)備階段，針對工作流程中的每一個步驟采用“頭腦風(fēng)暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生的后果，并以討論會的形式計算事先風(fēng)險指數(shù)(RPN)。RPN=(S)x(O)x(D)，S即影響嚴(yán)重性，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測失效水平，S、O、D的等級分均為1～10分，RPN總分為1～1000分。數(shù)值越大則表示該因素對失效的影響越大，當(dāng)RPN值>125，則表明該模式需要改造[3]。經(jīng)討論后總結(jié)得知，老年髖關(guān)節(jié)置換患者容易誘發(fā)墜積性肺炎的失效模式有護士呼吸護理相關(guān)護理能力不足、護士未進行肺康復(fù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、自主咳嗽排痰能力差、術(shù)前未開展有效排痰鍛煉、術(shù)前健康教育不全面、術(shù)后未及時評估患者肺部情況、術(shù)后未及時采取輔助吸痰技術(shù)、未進行胸部震動排痰治療、未進行氣道霧化吸入和未指導(dǎo)進行有效排痰9個方面；見表1。

1.2.2.4 制定持續(xù)改進方案 （1）加強對骨科護士進行呼吸護理相關(guān)知識培訓(xùn)：在既往的?？婆嘤?xùn)中，骨科護士往往對呼吸系統(tǒng)相關(guān)的培訓(xùn)未給予足夠的重視，導(dǎo)致老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的呼吸道的護理評估和措施的制定不到位；在該研究中我們通過呼吸科專業(yè)護士對骨科護士進行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)評估、呼吸功能鍛煉、肺康復(fù)護理、胸部物理治療和有效排痰功能鍛煉課程，要求所有的骨科護士掌握肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動排痰機的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術(shù)或方法；提高了骨科護士對墜積性肺炎的認(rèn)識程度[4]。

表1 老年髖關(guān)節(jié)置換患者誘發(fā)墜積性肺炎的失效模式及風(fēng)險

（2）高危流程的改進與落實：在圍手術(shù)期，患者的基礎(chǔ)肺功能、營養(yǎng)狀況及精神因素難以在短期能達到迅速改善；我們在如下方面進行的改進和完善，①術(shù)前功能鍛煉：通過加強對患者及家屬的健康教育，協(xié)助患者進行床邊坐立或借助輪椅行走，根據(jù)患者的耐受情況每日進行3～6次，避免患者長期臥床；②提高患者自主排痰能力：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽功能鍛煉，在進行咳嗽前可通過飲水或氧氣霧化吸入，促進痰液的濕化，有利于痰液的排除；③重視對患者肺部狀況的評估：術(shù)后每日聽診患者肺部情況，若存在痰鳴音明顯時，進行及時的處理；④加強術(shù)后的支持：在術(shù)后常規(guī)給予生理鹽水氧氣霧化吸入促進痰液的濕化，對所有患者均進行胸部震動排痰治療，根據(jù)患者耐受情況選擇合適的叩擊速度，一般為10～15圈/S，按照由下往上，由外往內(nèi)[5]；促進痰液的引流，必要時候采取輔助負壓吸痰技術(shù)，減少因痰液無法及時排除而誘發(fā)的墜積性肺炎。

1.3 收集指標(biāo)

①兩組患者墜積性肺炎的發(fā)生率：參照 《呼吸系統(tǒng)感染診斷》（由中華醫(yī)院感染管理學(xué)會審定）標(biāo)準(zhǔn)[6]；②自主咳痰能力：將咳痰能力三個等級，在術(shù)后第2天進行評估，其中自主咳痰無力，需輔助排痰或吸痰為1分，自主咳痰困難，但能自主咳出為2分；自主咳痰正常為3分；③患者平均住院天數(shù)；④患者及其家屬對護理服務(wù)的滿意度情況：采取該院統(tǒng)一使用的《出院患者滿意度評分表》進行評分，總分0～100分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對于計數(shù)資料采取χ2檢驗，計量資料采取t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者的壓瘡發(fā)生率和墜積性肺炎的發(fā)生率均明顯低于對照組，結(jié)果如表1所示。

表1 兩組患者壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者自主咳痰能力、平均住院天數(shù)和滿意度評分的比較

干預(yù)組的自主咳痰能力較對照組有明顯的改善（P<0.05）；干預(yù)組患者的平均住院天數(shù)明顯低于對照組（P<0.05），干預(yù)組患者及家屬對護理服務(wù)滿意度評分明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者自主咳痰能力和墜積性肺炎發(fā)生率比較（）

表2 兩組患者自主咳痰能力和墜積性肺炎發(fā)生率比較（）

內(nèi)容 對照組（n=31） 干預(yù)組（n=36）t P自主咳痰能力平均住院天數(shù)（d）滿意度評分1.63±0.538.12±1.6489.94±7.382.21±0.646.27±1.5194.68±6.952.15-2.8110.400.020.040.00

3 討論和分析

3.1 合理應(yīng)用HFMEA，找出誘發(fā)墜積性肺炎的高危流程

HFMEA是早期預(yù)防臨床護理中的失效流程發(fā)生的最有效的方法之一，它通過確認(rèn)已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應(yīng)和原因，給出失效模式的風(fēng)險評估排序，從而確定需要優(yōu)先解決的問題[3]，該科室在建立老年髖關(guān)節(jié)置換患者壓瘡HFMEA小組后，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”以及小組討論等方式確定了老年髖關(guān)節(jié)置換患者產(chǎn)生壓瘡的失效模式，并進一步計算了RPN值。首先老年髖關(guān)節(jié)置管患者由于自由行動能力喪失，長期臥床增加了肺部發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險[7]；其次，老年患者自身抵抗力差，自主咳嗽排痰能力降低，加之術(shù)后傷口疼痛等因素的影響，導(dǎo)致患者不愿意配合完成有效排痰，因此老年髖關(guān)節(jié)置管圍手術(shù)期患者容易高發(fā)墜積性肺炎[5]；此外，由于骨科護士對呼吸系統(tǒng)相關(guān)缺乏相關(guān)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的肺部護理重要性的認(rèn)識不足，在術(shù)前及術(shù)后的評估和支持不足；通過實施HFMEA小組活動進行分析，全面客觀地對各危險因素進行了嚴(yán)密分析，確立誘發(fā)墜積性肺炎的高危流程，為進一步預(yù)防干預(yù)提供了有效依據(jù)。

3.2 有針對性地進行流程改進，持續(xù)提升護理服務(wù)質(zhì)量

持續(xù)質(zhì)量改進是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，以及總結(jié)提高的過程[4]。大部分的臨床研究是通過對某一個環(huán)節(jié)進行控制，而缺乏護理質(zhì)量整體控制和質(zhì)量持續(xù)改進的理念，如羅海燕等[5]研究僅通過加強胸部震動排痰物理治療的方法，可以達到明顯降低髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)墜積性肺炎的目的，然而護理是一個整體持續(xù)的過程，在臨床中需要加強對整體控制和護理質(zhì)量的持續(xù)改進的重視程度，該研究結(jié)合臨床實際情況，制定了一系列有針對性的改革方案，從而降低了老年髖關(guān)節(jié)置換患者墜積性肺炎的發(fā)生率。首先，提升骨科護士對墜積性肺炎的認(rèn)識程度是提高護理質(zhì)量的第一步[9]，根據(jù)臨床的需求，由呼吸專業(yè)護士對骨科護士的培訓(xùn)，加強對肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動排痰機的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術(shù)或方法進行培訓(xùn)，提高骨科護士呼吸護理的相關(guān)技能，有利于骨科護士針對性為患者制定肺康復(fù)護理措施；并有利于完善對患者的健康教育指引，提高患者的依從性[5]；其次，通過術(shù)前進行有效咳嗽鍛煉，指導(dǎo)患者掌握有效排痰的要求和技巧，有利于患者術(shù)后的自主排痰能力的提升，干預(yù)組患者的自主排痰能力較對照組有明顯改善（P<0.05）；再次，通過常規(guī)術(shù)后給予生理鹽水氧氣霧化吸入，可以促進痰液的稀釋，再通過胸部物理治療可促進痰液的引流，對于無法自主排痰的患者，早期給予負壓輔助吸痰，避免痰液堆積造成的肺部感染，干預(yù)組患者的墜積性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），而圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的降低有利于縮短患者的平均住院天數(shù)（P<0.05），在HFMEA活動的開展中加強了與患者及家屬的互動，干預(yù)組患者對護理服務(wù)的滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。

通過合理運用HEMEA管理理念，可及時發(fā)現(xiàn)老年髖關(guān)節(jié)置換患者容易誘發(fā)墜積性肺炎的影響因素，能嚴(yán)密控制護理流程的各個環(huán)節(jié)，及時對環(huán)節(jié)中的風(fēng)險因素進行有針對性的干預(yù)，從而降低了墜積性肺炎的發(fā)生率；此外，通過HFMEA活動，有利于提升護士對壓瘡風(fēng)險識別意識，干預(yù)組患者壓瘡的發(fā)生率也明顯低于對照組，從而提升護理服務(wù)質(zhì)量。但是由于時間因素方面的限制，該研究中只進行了一次風(fēng)險因素評估，然而護理是一個持續(xù)的過程，臨床上在不同的時間段所面對的風(fēng)險因素也是不同的，因此需要建立一種持續(xù)改進的理念，在后期的研究中將通過引入PDCA管理理念，以達到臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的[10]。

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