陳明武 劉宇清 洪文瑤 黃繩躍

福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州 350001

顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)壓增高是導致患者病情急劇惡化的重要原因，嚴重者甚至會導致死亡。因此，動態(tài)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測受到了廣泛關(guān)注和重視。動態(tài)ICP監(jiān)測不僅可以全面了解顱內(nèi)壓力的變化情況，還能及時發(fā)現(xiàn)并避免顱內(nèi)壓急劇增高給腦組織造成不可逆的損傷[1]。該研究就顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測在顱腦外傷術(shù)后的臨床應用進行觀察，探討顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦外傷術(shù)后治療中的臨床意義，并對顱內(nèi)壓監(jiān)測預測患者預后進行一些初步分析，現(xiàn)分析2012年6月—2013年12月間該院收治的顱腦外傷手術(shù)且術(shù)后行ICP監(jiān)測的患者60例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的顱腦外傷開顱手術(shù)患者60例，其中男性患者36例，女性患者24例，年齡13～70歲，平均年齡（35.13±5.23）歲。所有患者術(shù)前均行頭顱CT檢查確診為顱腦外傷，其中，廣泛腦挫裂傷8例，腦挫裂傷伴出血21例，外傷性硬膜外血腫14例，硬膜下血腫11例，伴有原發(fā)性腦干損傷6例。入院時GCS評分：3～8分41例，9～12分11例，13～15分8例。所有患者進行手術(shù)治療，術(shù)中安放美國強生公司codman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（腦室型及硬腦膜下型）。住院時間2～121 d，平均住院時間（24.25±20.69）d。

1.2 ICP監(jiān)測方法

該研究中主要應用側(cè)腦室測壓法和硬腦膜下壓力測定法，探頭均采用美國強生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭（Codman ICP microsensor）。側(cè)腦室測壓法中，采用Codman腦室型帶導管顱內(nèi)壓探頭置入側(cè)腦室內(nèi)，導管外接引流管行腦室外引流，探頭直接連接配套監(jiān)測儀（Codman ICP express）顯示壓力參數(shù)和壓力波形[2]。60例患者中11例采用此方法進行監(jiān)測，留置時間2～9 d，平均時間（4.13±1.09）d。 49例患者行硬腦膜下壓力測定法，采用codman硬腦膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，將探頭置入無顱骨缺損的硬膜下和腦組織間，監(jiān)測儀顯示波形和壓力，留置時間3～15 d，平均時間（5.34±2.43）d。

1.3 評定標準

ICP的評定標準為4種：ICP<15 mmHg為正常；ICP在15～20 mmHg之間為輕度增高；ICP在20～40 mmHg之間為中度增高；ICP>40 mmHg為重度增高。顱內(nèi)壓持續(xù)重度升高是指ICP>40 mmHg且使用各種脫水劑后顱內(nèi)壓不降或降后3 h內(nèi)再次升至40 mmHg。

對患者術(shù)后6個月的治療效果進行分級，使用GOS預后評分進行評定，5分指恢復良好，能正常生活或僅輕度神經(jīng)功能障礙；4分指中度殘廢但生活能自理；3分指重度殘廢，意識清楚，但生活不能自理；2分指植物生存狀態(tài)；1分指患者死亡[3]。并因GOS1-2分患者長期昏迷或死亡將其歸為預后不良組，GOS3-5患者最終清醒過來將其歸為預后較佳組。

1.4 統(tǒng)計方法

所有需統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0中文版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)使用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測與二次開顱手術(shù)

該組60例患者中有8例患者行二次開顱手術(shù)，這8例患者均在術(shù)后顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)在某段時間內(nèi)患者顱內(nèi)壓進行性升高，考慮顱內(nèi)遲發(fā)血腫或腦挫傷血腫增大，及時急診復查顱腦CT證實診斷而行二次開顱手術(shù)，在本組所有病例13.3%。

2.2 ICP與預后的關(guān)系

術(shù)后第1天脫水前ICP及6月后GOS評分的具體情況，見表1。

表1 ICP與6月后GOS評分的具體情況表

觀察患者術(shù)后第1天脫水前ICP與6月后的預后關(guān)系，見表2。

表2 ICP與6月后的預后關(guān)系

對術(shù)后第1天脫水前ICP與6個月后的預后關(guān)系進行觀察分析，發(fā)現(xiàn)ICP越高，預后越差。

2.3 ICP重度持續(xù)性升高超過24 h與預后關(guān)系

對ICP重度持續(xù)性升高超過24 h與6個月后的預后進行分析，發(fā)現(xiàn)ICP重度持續(xù)性升高超過24 h是預后不良的一個重要指標。見表3。

表3 顱內(nèi)壓

3 討論

隨著傳感器技術(shù)不斷發(fā)展和完善，目前顱內(nèi)壓監(jiān)測儀在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到了廣泛應用，其主要作用是對患者顱內(nèi)壓變化情況進行動態(tài)觀察。以往神經(jīng)外科醫(yī)師對顱內(nèi)壓增高的判斷主要依據(jù)臨床癥狀演變、腰椎穿刺測壓及生命征監(jiān)測3種手段。臨床癥狀演變無客觀指標，腰椎穿刺測壓法不能持續(xù)對顱內(nèi)壓進行觀察且對高顱壓患者危險性較大，生命征出現(xiàn)異常時往往病情已極其危重。顱內(nèi)壓監(jiān)測可以有效彌補上述方法中存在的不足，能夠持續(xù)了解顱內(nèi)壓動態(tài)變化情況，為患者的治療和預后提供參考[4]。

首先，顱內(nèi)壓監(jiān)測能及時了解患者病情變化，術(shù)后ICP動態(tài)觀察可及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性出血，為患者提供最佳治療時期[5]。本組患者在術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)有8例患者出現(xiàn)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP進行性增高，最早在術(shù)后8 h，最遲在術(shù)后第4 d，均及時復查顱腦CT，其中發(fā)現(xiàn)對側(cè)硬腦膜外遲發(fā)血腫或血腫明顯增大4例，對側(cè)腦挫傷增大1例，同側(cè)硬膜外血腫1例，同側(cè)腦挫傷腦內(nèi)血腫增大2例，經(jīng)二次手術(shù)后顱內(nèi)壓均明顯降低。在以往無動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況下，此部分病人因昏迷或使用鎮(zhèn)靜劑，不能及時發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓升高并及時復查顱腦CT，往往延誤患者治療，造成患者永久性神經(jīng)功能損傷[6-7]。其次，現(xiàn)在越來越多的研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測不但在指導患者臨床治療中起到越來越重要的作用，而且在預測患者預后方面的作用也越來越明顯[8]。在該該組60例患者中，該院在觀察患者術(shù)后第1天脫水前ICP與6月后患者預后關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，ICP升高的程度越高，預后越差（χ2=12.78，P<0.01）。出現(xiàn)這一結(jié)果可能的原因是：術(shù)后第1天對腦外傷患者而言一般是處于水腫高峰期的前期，這一時期的ICP指可在一定程度上代表患者術(shù)后的基礎(chǔ)值，而這一時期之前的ICP值因傳感器的適應調(diào)整時間或術(shù)區(qū)氣體、血液等影響，數(shù)值在一定程度上有失真現(xiàn)象，而這一時期之后的ICP數(shù)值會因水腫高峰期的來到而變化較大。術(shù)后第1天脫水前ICP值越高，之后患者顱內(nèi)壓因水腫高峰期的到來，雖然經(jīng)過脫水等處理，顱內(nèi)壓有可能越來越高，對腦神經(jīng)功能的破壞也越嚴重，患者的預后也就可能越差[9]。而在對患者術(shù)后ICP重度持續(xù)性升高超過24 h與患者6月后預后關(guān)系的觀察中，該院發(fā)現(xiàn)，ICP重度持續(xù)性升高超過24 h是預后不良的一個重要指標（χ2=11.75,P<0.01）。而造成這一個結(jié)果的原因是：當ICP＞40 mmHg時，而腦灌注壓＜50 mmHg時，患者腦血管自動調(diào)整機制失調(diào)，腦血管不能相應擴張，則腦血流量（CBF）急劇下降，而如果ICP上升接近患者平均動脈壓（MAP），患者則處于嚴重腦缺血狀態(tài)，患者4～8 min內(nèi)即可發(fā)生不可逆腦損傷，甚至死亡，所以當患者ICP持續(xù)＞40 mmHg，患者長期處于腦供血不足狀態(tài)，而此時患者由于失血、脫水、術(shù)后各種應激等影響，患者MAP一般都在60～80 mmHg以下，患者腦灌注壓一般低于40 mmHg以下，則患者出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能損傷的可能性明顯增大，甚至出現(xiàn)腦死亡，最終患者因中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡[10-12]。

該研究中因病例數(shù)仍偏少，部分患者本身術(shù)前一般情況較差，術(shù)后其他因其他器官問題引起腦缺血缺氧的情況考慮不周，對研究結(jié)果可能會造成一定影響，且本研究僅就術(shù)后ICP的兩種情況作出總結(jié)分析，其他情況的ICP對預后是否有所幫助仍需進一步研究總結(jié)及更大病例數(shù)來支持。但不管怎樣，顱腦外傷術(shù)后進行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以有效、準確、快速地反映患者ICP的動態(tài)變化，對病情觀察和治療提供可靠依據(jù)，提高患者治療效果，并可對患者預后可以進行一定程度的判斷。

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