陳明武 劉宇清 洪文瑤 黃繩躍

福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州 350001

顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者病情急劇惡化的重要原因，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此，動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)受到了廣泛關(guān)注和重視。動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)不僅可以全面了解顱內(nèi)壓力的變化情況，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免顱內(nèi)壓急劇增高給腦組織造成不可逆的損傷[1]。該研究就顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在顱腦外傷術(shù)后的臨床應(yīng)用進(jìn)行觀察，探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦外傷術(shù)后治療中的臨床意義，并對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)患者預(yù)后進(jìn)行一些初步分析，現(xiàn)分析2012年6月—2013年12月間該院收治的顱腦外傷手術(shù)且術(shù)后行ICP監(jiān)測(cè)的患者60例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的顱腦外傷開(kāi)顱手術(shù)患者60例，其中男性患者36例，女性患者24例，年齡13～70歲，平均年齡（35.13±5.23）歲。所有患者術(shù)前均行頭顱CT檢查確診為顱腦外傷，其中，廣泛腦挫裂傷8例，腦挫裂傷伴出血21例，外傷性硬膜外血腫14例，硬膜下血腫11例，伴有原發(fā)性腦干損傷6例。入院時(shí)GCS評(píng)分：3～8分41例，9～12分11例，13～15分8例。所有患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中安放美國(guó)強(qiáng)生公司codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（腦室型及硬腦膜下型）。住院時(shí)間2～121 d，平均住院時(shí)間（24.25±20.69）d。

1.2 ICP監(jiān)測(cè)方法

該研究中主要應(yīng)用側(cè)腦室測(cè)壓法和硬腦膜下壓力測(cè)定法，探頭均采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭（Codman ICP microsensor）。側(cè)腦室測(cè)壓法中，采用Codman腦室型帶導(dǎo)管顱內(nèi)壓探頭置入側(cè)腦室內(nèi)，導(dǎo)管外接引流管行腦室外引流，探頭直接連接配套監(jiān)測(cè)儀（Codman ICP express）顯示壓力參數(shù)和壓力波形[2]。60例患者中11例采用此方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，留置時(shí)間2～9 d，平均時(shí)間（4.13±1.09）d。 49例患者行硬腦膜下壓力測(cè)定法，采用codman硬腦膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，將探頭置入無(wú)顱骨缺損的硬膜下和腦組織間，監(jiān)測(cè)儀顯示波形和壓力，留置時(shí)間3～15 d，平均時(shí)間（5.34±2.43）d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

ICP的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為4種：ICP<15 mmHg為正常；ICP在15～20 mmHg之間為輕度增高；ICP在20～40 mmHg之間為中度增高；ICP>40 mmHg為重度增高。顱內(nèi)壓持續(xù)重度升高是指ICP>40 mmHg且使用各種脫水劑后顱內(nèi)壓不降或降后3 h內(nèi)再次升至40 mmHg。

對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的治療效果進(jìn)行分級(jí)，使用GOS預(yù)后評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，5分指恢復(fù)良好，能正常生活或僅輕度神經(jīng)功能障礙；4分指中度殘廢但生活能自理；3分指重度殘廢，意識(shí)清楚，但生活不能自理；2分指植物生存狀態(tài)；1分指患者死亡[3]。并因GOS1-2分患者長(zhǎng)期昏迷或死亡將其歸為預(yù)后不良組，GOS3-5患者最終清醒過(guò)來(lái)將其歸為預(yù)后較佳組。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有需統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0中文版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與二次開(kāi)顱手術(shù)

該組60例患者中有8例患者行二次開(kāi)顱手術(shù)，這8例患者均在術(shù)后顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)在某段時(shí)間內(nèi)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，考慮顱內(nèi)遲發(fā)血腫或腦挫傷血腫增大，及時(shí)急診復(fù)查顱腦CT證實(shí)診斷而行二次開(kāi)顱手術(shù)，在本組所有病例13.3%。

2.2 ICP與預(yù)后的關(guān)系

術(shù)后第1天脫水前ICP及6月后GOS評(píng)分的具體情況，見(jiàn)表1。

表1 ICP與6月后GOS評(píng)分的具體情況表

觀察患者術(shù)后第1天脫水前ICP與6月后的預(yù)后關(guān)系，見(jiàn)表2。

表2 ICP與6月后的預(yù)后關(guān)系

對(duì)術(shù)后第1天脫水前ICP與6個(gè)月后的預(yù)后關(guān)系進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)ICP越高，預(yù)后越差。

2.3 ICP重度持續(xù)性升高超過(guò)24 h與預(yù)后關(guān)系

對(duì)ICP重度持續(xù)性升高超過(guò)24 h與6個(gè)月后的預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)ICP重度持續(xù)性升高超過(guò)24 h是預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)。見(jiàn)表3。

表3 顱內(nèi)壓

3 討論

隨著傳感器技術(shù)不斷發(fā)展和完善，目前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，其主要作用是對(duì)患者顱內(nèi)壓變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。以往神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)顱內(nèi)壓增高的判斷主要依據(jù)臨床癥狀演變、腰椎穿刺測(cè)壓及生命征監(jiān)測(cè)3種手段。臨床癥狀演變無(wú)客觀指標(biāo)，腰椎穿刺測(cè)壓法不能持續(xù)對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行觀察且對(duì)高顱壓患者危險(xiǎn)性較大，生命征出現(xiàn)異常時(shí)往往病情已極其危重。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以有效彌補(bǔ)上述方法中存在的不足，能夠持續(xù)了解顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化情況，為患者的治療和預(yù)后提供參考[4]。

首先，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能及時(shí)了解患者病情變化，術(shù)后ICP動(dòng)態(tài)觀察可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性出血，為患者提供最佳治療時(shí)期[5]。本組患者在術(shù)后動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)有8例患者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP進(jìn)行性增高，最早在術(shù)后8 h，最遲在術(shù)后第4 d，均及時(shí)復(fù)查顱腦CT，其中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)硬腦膜外遲發(fā)血腫或血腫明顯增大4例，對(duì)側(cè)腦挫傷增大1例，同側(cè)硬膜外血腫1例，同側(cè)腦挫傷腦內(nèi)血腫增大2例，經(jīng)二次手術(shù)后顱內(nèi)壓均明顯降低。在以往無(wú)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的情況下，此部分病人因昏迷或使用鎮(zhèn)靜劑，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓升高并及時(shí)復(fù)查顱腦CT，往往延誤患者治療，造成患者永久性神經(jīng)功能損傷[6-7]。其次，現(xiàn)在越來(lái)越多的研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不但在指導(dǎo)患者臨床治療中起到越來(lái)越重要的作用，而且在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面的作用也越來(lái)越明顯[8]。在該該組60例患者中，該院在觀察患者術(shù)后第1天脫水前ICP與6月后患者預(yù)后關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，ICP升高的程度越高，預(yù)后越差（χ2=12.78，P<0.01）。出現(xiàn)這一結(jié)果可能的原因是：術(shù)后第1天對(duì)腦外傷患者而言一般是處于水腫高峰期的前期，這一時(shí)期的ICP指可在一定程度上代表患者術(shù)后的基礎(chǔ)值，而這一時(shí)期之前的ICP值因傳感器的適應(yīng)調(diào)整時(shí)間或術(shù)區(qū)氣體、血液等影響，數(shù)值在一定程度上有失真現(xiàn)象，而這一時(shí)期之后的ICP數(shù)值會(huì)因水腫高峰期的來(lái)到而變化較大。術(shù)后第1天脫水前ICP值越高，之后患者顱內(nèi)壓因水腫高峰期的到來(lái)，雖然經(jīng)過(guò)脫水等處理，顱內(nèi)壓有可能越來(lái)越高，對(duì)腦神經(jīng)功能的破壞也越嚴(yán)重，患者的預(yù)后也就可能越差[9]。而在對(duì)患者術(shù)后ICP重度持續(xù)性升高超過(guò)24 h與患者6月后預(yù)后關(guān)系的觀察中，該院發(fā)現(xiàn)，ICP重度持續(xù)性升高超過(guò)24 h是預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)（χ2=11.75,P<0.01）。而造成這一個(gè)結(jié)果的原因是：當(dāng)ICP＞40 mmHg時(shí)，而腦灌注壓＜50 mmHg時(shí)，患者腦血管自動(dòng)調(diào)整機(jī)制失調(diào)，腦血管不能相應(yīng)擴(kuò)張，則腦血流量（CBF）急劇下降，而如果ICP上升接近患者平均動(dòng)脈壓（MAP），患者則處于嚴(yán)重腦缺血狀態(tài)，患者4～8 min內(nèi)即可發(fā)生不可逆腦損傷，甚至死亡，所以當(dāng)患者ICP持續(xù)＞40 mmHg，患者長(zhǎng)期處于腦供血不足狀態(tài)，而此時(shí)患者由于失血、脫水、術(shù)后各種應(yīng)激等影響，患者M(jìn)AP一般都在60～80 mmHg以下，患者腦灌注壓一般低于40 mmHg以下，則患者出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能損傷的可能性明顯增大，甚至出現(xiàn)腦死亡，最終患者因中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡[10-12]。

該研究中因病例數(shù)仍偏少，部分患者本身術(shù)前一般情況較差，術(shù)后其他因其他器官問(wèn)題引起腦缺血缺氧的情況考慮不周，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)造成一定影響，且本研究?jī)H就術(shù)后ICP的兩種情況作出總結(jié)分析，其他情況的ICP對(duì)預(yù)后是否有所幫助仍需進(jìn)一步研究總結(jié)及更大病例數(shù)來(lái)支持。但不管怎樣，顱腦外傷術(shù)后進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以有效、準(zhǔn)確、快速地反映患者ICP的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)病情觀察和治療提供可靠依據(jù)，提高患者治療效果，并可對(duì)患者預(yù)后可以進(jìn)行一定程度的判斷。

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