余 娜

焦作市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南焦作 454002

維持性血液透析患者隨著透析時間的延長，其并發(fā)癥如骨痛、骨折、全身頑固性瘙癢、不寧腿綜合癥等發(fā)生率不斷提高。這些并發(fā)癥的發(fā)生多于體內(nèi)毒素不能排泄，長期蓄積所致，比如目前發(fā)現(xiàn)的最重要的毒素—甲狀旁腺素（PTH）。有研究表明PTH代謝異常是導(dǎo)致慢性腎臟病患者致殘和死亡的重要原因。PTH屬于大分子毒素，常規(guī)血液透析方法不能有效清除。因此，清除長期接受維持性血液透析患者體內(nèi)毒素對改善其生活質(zhì)量以及預(yù)后是十分關(guān)鍵必要的[1-2]。目前臨床上多采用血液濾過、血液灌流等方法來清除維持性血液透析患者體內(nèi)的各種毒素，預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。為探討不同血液凈化方式對維持性血液透析患者甲狀旁腺素（PTH）的影響，該研究選擇2013年1—12月該院腎內(nèi)科血液凈化中心維持血液透析者62例為研究對象，采用血液透析（HD）、血液透析+血液灌流（HD+HP）及血液透析+血液透析濾過（HD+HDF），3種血液凈化方式，對維持性血液透析患者清除體內(nèi)PTH效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2013年12月該院腎內(nèi)科血液凈化中心維持性血液透析患者62例，男34例，女 28例，年齡（24～75）歲，平均年齡為（53.65±8.61）歲。其中原發(fā)病是慢性腎炎22例，糖尿病腎病20例，高血壓腎損害11例，狼瘡腎炎3例，梗阻性腎病3例，乙型肝炎相關(guān)性腎炎2例，腎病綜合征1例。所有入選對象均行維持性血液透析6個月以上；近3個月無嚴重感染、心力衰竭、惡性腫瘤、未服用激素類藥物等。

1.2 實驗方法

1.2.1 分組 將入選對象62例隨機分為3組，即血液透析組（HD）10例，其中男 5例，女 5例，年齡 24～72歲，平均年齡為（52.06±6.71）歲；血液透析+血液灌流組（HD+HP）27例，其中男15例，女 12例，年齡 30～75 歲，平均年齡為（55.42±8.01）歲；血液透析+血液透析濾過組（HD+HDF）25例，其中男14例，女11例，年齡 28～70 歲，平均年齡為（54.11±9.32）歲。

1.2.2 血液凈化方法 ①HD 采用日本機NCU-12透析機，聚砜膜旭化成15LC透析器（日本），碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度1.5 mmol/L，血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。HD 治療 3 次/周，4 h/次。

②HP灌流器為中國麗珠醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)的HA-130型樹脂灌流器。治療時血流量200～250 mL/min。HP治療1次/2周，2 h/次，2 h后取下灌流器繼續(xù)HD治療2 h。

③HDF采用德國費森尤斯4008S透析濾過機，費森尤斯FX80透析濾過器，碳酸氫鹽透析。液，鈣離子濃度1.5 mmol/L，血流量200 mL/min，透析液流量500 mL/min。后稀釋，置換液總量14～15 L/4 h。

1.2.3 檢測指標 各組入選對象均于治療前及治療12周后抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測甲狀旁腺素（PTH）水平。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間均數(shù)比較采用One-Way ANOVA方差分析。

2 結(jié)果

治療前3組間PTH水平比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后：HD組PTH水平較治療前無明顯下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.25，P＝0.089，P＞0.05）；HD+HP 組及 HD+HDF 組 PTH 水平均于治療后較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.46，P＝0.002；t=6.28，P＝0.005，均為 P＜0.01）且 HD+HP 組比 HD+HDF 組 PTH水平下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.012，P＜0.05），見表 1。

表1 不同組患者治療前后PTH水平的變化情況（）

表1 不同組患者治療前后PTH水平的變化情況（）

注：3組治療后與治療前相比：▲P＜0.01；HD+HP組及HD+HDF組治療后：★P＜0.05。

組別PTH(pg/mL)治療前 治療后t P HD HD+HP HD+HDF 631.99±457.41752.35±485.95702.51±531.97588.09±341.15(170.30±128.25)▲★(324.11±135.48)▲1.255.466.280.0890.0020.005

3 討論

隨著透析患者生存時間的延長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）成為突出的臨床問題。SHPT主要特征為PTH分泌亢進及甲狀旁腺的增生[3-4]，因此PTH升高可導(dǎo)致機體各系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，如高磷血癥、腎性骨病、皮膚瘙癢、異位鈣化和加重腎性貧血等。可見，高PTH是引起尿毒癥臨床癥狀的重要毒性物質(zhì)，高PTH血癥是引起尿毒癥患者多臟器功能損害的重要原因之一，嚴重影響患者的生存率和生存質(zhì)量[5-6]。

PTH是甲狀旁腺主細胞分泌的含有84個氨基酸的直肽鏈，分子量為9000。臨床研究中普通HD，透析器膜孔徑小，主要通過彌散作用清除小分子毒素，對分子量＞300的中大分子物質(zhì)清除效率差。HP樹脂灌流器內(nèi)含高分子聚合材料制成的中性大孔樹脂，對中分子物質(zhì)具有較強的非特異性吸附作用，其暴露于血液的吸附表面積遠遠大于血液透析器的表面積，對PTH有較強的吸附作用。HDF清除溶質(zhì)方式為彌散、對流及吸附，以前二者為主，對中分子毒素有一定的清除作用。

該研究對比了3種透析方法對維持性血液透析患者體內(nèi)PTH清除的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HD組患者治療后PTH水平較治療前無明顯下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而HD+HP組及HD+HDF組兩組患者治療后PTH水平均較治療前下降，這與李儀等、王靜[7-8]研究基本一致。HD聯(lián)合HP或HD聯(lián)合HDF，將兩種血液凈化方法優(yōu)勢互補，作用疊加，可以全面清除維持性血液透析患者體內(nèi)的毒素、致病因子、代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。該研究HD+HP組及HD+HDF組對PTH清除效果比較表明，HD+HP組PTH下降優(yōu)于HD+HDF組。王成等試驗結(jié)果表明：尿毒癥患者血PTH升高，采用HD治療后，PTH下降不明顯；而采用HDF/HD聯(lián)合HP后，尤其是HD聯(lián)合HP治療后，PTH下降明顯。說明HD+HP治療能有效清除血清PTH，可改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。但HD+HP治療費用可能高于HD+HDF，HD+HDF治療更適合基層醫(yī)院開展。

綜上所述，長期血液透析的患者，要定期行HP或HDF治療，可有效降低體內(nèi)中大分子毒素的蓄積，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長生命。

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