車琳+林樹巖

[摘要] 目的 探討低齡小兒手術(shù)過程中麻醉方式的選擇。 方法 選擇本院收治的60例低齡小兒手術(shù)患者為研究對象，分為觀察組和對照組。對照組行單純氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，觀察組采用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。觀察兩組患者麻醉前、切皮時(shí)、縫皮以及清醒時(shí)等不同時(shí)刻的SpO2、RR、HR及MAP，并記錄鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組患者在T2、T3及T4時(shí)刻4項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)與T1時(shí)刻比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者T2、T3及T4時(shí)刻的SpO2、RR均明顯低于T1時(shí)刻（P<0.05），HR及MAP于T2時(shí)刻上升，T3時(shí)刻下降，與T1時(shí)刻比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T4時(shí)刻時(shí)恢復(fù)正常，與T1時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的4項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)在T1時(shí)刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者T2、T3以及T4時(shí)刻的SpO2、RR指標(biāo)均明顯高于對照組，T2、T3時(shí)刻的HR及MAP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，明顯高于對照組43.33%，麻醉藥物的用量為（2.3±0.4） ml，低于對照組的（8.4±2.7） ml，蘇醒所用時(shí)間比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉既可以滿足相應(yīng)的手術(shù)麻醉需要，又可以減少麻醉藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，確保患兒呼吸順暢，提高手術(shù)麻醉的安全性，效果顯著，更適合在低齡小兒手術(shù)中使用，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 低齡小兒；鎮(zhèn)靜；神經(jīng)系統(tǒng)；呼吸

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0097-03

氯胺酮是一種快速麻醉鎮(zhèn)痛藥，麻醉誘導(dǎo)快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)[1]，其可以選擇性對機(jī)體的下丘腦以及大腦系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，在低齡小兒短小以及表淺手術(shù)中應(yīng)用較多，但是臨床使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)心率過快、惡心嘔吐、喉痙攣以及一過性呼吸暫停等并發(fā)癥，因此在使用過程中需要盡量避免導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。有臨床研究顯示，由于小兒的生理特點(diǎn)與成人存在差異，因此麻醉方式不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生不良反應(yīng)，輕則頭昏、嘔吐，重則出現(xiàn)喉痙攣以及一過性呼吸暫停等[2]。因此，為了提高低齡小兒麻醉用藥的安全性，兒科醫(yī)師應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇麻醉方式，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究主要以本院收治的60例低齡小兒手術(shù)患者作為研究對象，以探討更加適用于低齡小兒手術(shù)過程的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年3月～2014年1月收治的60例低齡小兒手術(shù)患兒作為研究對象，其中男35例，女25例，年齡10個(gè)月～14歲，平均（9.3±1.4）歲，所有患兒均為上肢手術(shù)。采用隨機(jī)分配的方法將所有患兒分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組患兒的年齡、性別以及手術(shù)類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前均注射0.4 mg/kg地西泮及0.02 mg/kg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室前肌內(nèi)注射5 mg/kg氯胺酮。開放靜脈通路后通過靜脈注射的方式給予0.1 mg/kg咪唑安定并給予持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，常規(guī)檢測患者的脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）以及平均動(dòng)脈壓（MAP）。在此基礎(chǔ)上對照組行單純氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，具體使用1～2 ml 0.1%氯胺酮進(jìn)行靜脈滴注[3]；而觀察組則使用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，使用4.5 cm長22G穿刺針，腋路法穿刺：讓患兒患側(cè)上肢外展90°并屈肢90°，完全顯露出腋窩并摸到患兒的腋動(dòng)脈搏動(dòng)后，以動(dòng)脈搏動(dòng)的最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)刺入患兒皮膚，緩慢進(jìn)針，出現(xiàn)刺破鞘膜的落空感后即松開[4]，回抽未見血液即可注入0.5 ml/kg 0.25%氯胺酮，注入過程中每注入5 ml便回抽1次。兩組均可根據(jù)患兒的實(shí)際術(shù)中情況給予適量氯胺酮。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者麻醉前（T1）、切皮時(shí)（T2）、縫皮（T3）以及清醒時(shí)（T4）等不同時(shí)刻的SpO2、ECG、HR以及MAP等指標(biāo)，同時(shí)對以上記錄時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分[5]，標(biāo)準(zhǔn)如下：患兒對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)較快為清醒，計(jì)5分；患兒對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)比較冷淡，計(jì)4分；患兒只對大聲呼喊有反應(yīng)為淺睡，計(jì)3分；患兒只對推動(dòng)產(chǎn)生反應(yīng)，計(jì)2分；患兒對推動(dòng)沒有反應(yīng)為深睡，計(jì)1分。手術(shù)結(jié)束后需要記錄患兒頭昏、嗜睡以及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒SpO2、RR、HR及MAP的比較

觀察組患兒在T2、T3及T4時(shí)刻，4項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)與T1時(shí)刻比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組患兒T2、T3及T4時(shí)刻的SpO2、RR均明顯低于T1時(shí)刻（P<0.05），HR以及MAP于T2時(shí)刻上升，T3時(shí)刻下降，與T1時(shí)刻比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T4時(shí)刻時(shí)恢復(fù)正常，與T1時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒的4項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)在T1時(shí)刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患兒T2、T3及T4時(shí)刻的SpO2、RR均明顯高于對照組，T2、T3時(shí)刻的HR以及MAP則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒不同時(shí)刻鎮(zhèn)靜評分的比較

兩組患兒T1及T4時(shí)刻鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒T2及T3時(shí)刻的鎮(zhèn)靜評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)、藥物用量以及蘇醒時(shí)間的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，麻醉藥物用量為（2.3±0.4） ml，低于對照組的43.33%及（8.4±2.7） ml，蘇醒時(shí)間比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

氯胺酮是臨床上具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的藥物，在小兒手術(shù)中應(yīng)用廣泛。但是需要重視的是，使用氯胺酮進(jìn)行低齡小兒手術(shù)麻醉存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，原因在于低齡小兒的生理特點(diǎn)與成人有較大差異，如頸短、頭大、鼻腔狹小且聲門位置比較高[6]等，單純使用氯胺酮可能會(huì)導(dǎo)致以下不良反應(yīng)：①交感神經(jīng)受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)心率增快以及血壓上升等[7]；②用藥量大以及注射速度過快時(shí)呼吸作用會(huì)受到抑制[8]，小兒呼吸更加困難；③在肌張力增加的影響下出現(xiàn)不自覺肌肉活動(dòng)[9]，致使手術(shù)受到影響；④容易出現(xiàn)胃液、唾液及呼吸道分泌物等[10]，進(jìn)而引發(fā)頭昏、嗜睡以及嘔吐等不良反應(yīng)。羅哌卡因是一類長效酰胺類局部麻醉藥物，對感覺神經(jīng)有較好的阻滯作用[11]，同時(shí)也不會(huì)對小兒中樞神經(jīng)及心臟等造成毒害作用[12]，術(shù)后阻滯作用會(huì)快速消失，非常適用于神經(jīng)阻滯麻醉。

本研究中將單純氯胺酮基礎(chǔ)麻醉與氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，后者的應(yīng)用效果更好，患兒術(shù)中的血?dú)庵笜?biāo)未受到明顯影響，且該種麻醉方式大幅減少了氯胺酮的用量，患兒的麻醉效果更好，更利于手術(shù)的順利施行?；純盒g(shù)后可以更快蘇醒，頭昏、嗜睡以及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉既可以滿足相應(yīng)的手術(shù)麻醉需要，又可以在此基礎(chǔ)上減少麻醉藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，確?；純汉粑槙常岣呤中g(shù)麻醉的安全性，效果顯著，更適合在低齡小兒手術(shù)中應(yīng)用，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 曹冰.骶管麻醉復(fù)合丙泊酚全身麻醉在小兒麻醉中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，6（30）：1855-1856.

[2] 王志濤.不同麻醉維持方式對小兒下肢手術(shù)的術(shù)后影響[D].新疆：新疆醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3] 陳明華.右美托咪定在小兒非氣管內(nèi)全麻中的臨床應(yīng)用研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2013.

[4] 胡玲，王瑞婷，柴小青，等.超聲技術(shù)在小兒麻醉中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，9（15）：8435-8437.

[5] 楊衛(wèi)，劉莉紅.阿曲庫銨在低齡小兒腭裂手術(shù)中應(yīng)用效果的觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（6）：108-109.

[6] 董燕德，陳寶，羅艷萍.小兒氯胺酮麻醉致短暫失明2例[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（26）：261-262.

[7] 葉志虎，萬利芹，遲迪，等.瑞芬太尼與芬太尼用于小兒氯胺酮麻醉效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（23）：75-77.

[8] 李梅.有關(guān)麻醉專業(yè)護(hù)理工作和培訓(xùn)的發(fā)展思路[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（4）：77-78.

[9] 沈華.異丙酚與瑞芬太尼聯(lián)合進(jìn)行喉罩麻醉的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（29）：121-123.

[10] 張慧芳，王亞平.氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉在小兒疝高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（7）：20-21.

[11] 霍明霞，王松柏，池麗芬.小兒腺樣體、扁桃體切除術(shù)的麻醉體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（29）：161-162.

[12] 王小江，趙建生.亞麻醉劑量氯胺酮-芬太尼輔助小兒區(qū)域麻醉臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（7）：33-34.

（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：林利利）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)、藥物用量以及蘇醒時(shí)間的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，麻醉藥物用量為（2.3±0.4） ml，低于對照組的43.33%及（8.4±2.7） ml，蘇醒時(shí)間比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

氯胺酮是臨床上具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的藥物，在小兒手術(shù)中應(yīng)用廣泛。但是需要重視的是，使用氯胺酮進(jìn)行低齡小兒手術(shù)麻醉存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，原因在于低齡小兒的生理特點(diǎn)與成人有較大差異，如頸短、頭大、鼻腔狹小且聲門位置比較高[6]等，單純使用氯胺酮可能會(huì)導(dǎo)致以下不良反應(yīng)：①交感神經(jīng)受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)心率增快以及血壓上升等[7]；②用藥量大以及注射速度過快時(shí)呼吸作用會(huì)受到抑制[8]，小兒呼吸更加困難；③在肌張力增加的影響下出現(xiàn)不自覺肌肉活動(dòng)[9]，致使手術(shù)受到影響；④容易出現(xiàn)胃液、唾液及呼吸道分泌物等[10]，進(jìn)而引發(fā)頭昏、嗜睡以及嘔吐等不良反應(yīng)。羅哌卡因是一類長效酰胺類局部麻醉藥物，對感覺神經(jīng)有較好的阻滯作用[11]，同時(shí)也不會(huì)對小兒中樞神經(jīng)及心臟等造成毒害作用[12]，術(shù)后阻滯作用會(huì)快速消失，非常適用于神經(jīng)阻滯麻醉。

本研究中將單純氯胺酮基礎(chǔ)麻醉與氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，后者的應(yīng)用效果更好，患兒術(shù)中的血?dú)庵笜?biāo)未受到明顯影響，且該種麻醉方式大幅減少了氯胺酮的用量，患兒的麻醉效果更好，更利于手術(shù)的順利施行?；純盒g(shù)后可以更快蘇醒，頭昏、嗜睡以及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉既可以滿足相應(yīng)的手術(shù)麻醉需要，又可以在此基礎(chǔ)上減少麻醉藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，確?；純汉粑槙?，提高手術(shù)麻醉的安全性，效果顯著，更適合在低齡小兒手術(shù)中應(yīng)用，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 王志濤.不同麻醉維持方式對小兒下肢手術(shù)的術(shù)后影響[D].新疆：新疆醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3] 陳明華.右美托咪定在小兒非氣管內(nèi)全麻中的臨床應(yīng)用研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2013.

[4] 胡玲，王瑞婷，柴小青，等.超聲技術(shù)在小兒麻醉中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，9（15）：8435-8437.

[5] 楊衛(wèi)，劉莉紅.阿曲庫銨在低齡小兒腭裂手術(shù)中應(yīng)用效果的觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（6）：108-109.

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[8] 李梅.有關(guān)麻醉專業(yè)護(hù)理工作和培訓(xùn)的發(fā)展思路[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（4）：77-78.

[9] 沈華.異丙酚與瑞芬太尼聯(lián)合進(jìn)行喉罩麻醉的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（29）：121-123.

[10] 張慧芳，王亞平.氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉在小兒疝高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（7）：20-21.

[11] 霍明霞，王松柏，池麗芬.小兒腺樣體、扁桃體切除術(shù)的麻醉體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（29）：161-162.

[12] 王小江，趙建生.亞麻醉劑量氯胺酮-芬太尼輔助小兒區(qū)域麻醉臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（7）：33-34.

（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：林利利）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)、藥物用量以及蘇醒時(shí)間的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，麻醉藥物用量為（2.3±0.4） ml，低于對照組的43.33%及（8.4±2.7） ml，蘇醒時(shí)間比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

氯胺酮是臨床上具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的藥物，在小兒手術(shù)中應(yīng)用廣泛。但是需要重視的是，使用氯胺酮進(jìn)行低齡小兒手術(shù)麻醉存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，原因在于低齡小兒的生理特點(diǎn)與成人有較大差異，如頸短、頭大、鼻腔狹小且聲門位置比較高[6]等，單純使用氯胺酮可能會(huì)導(dǎo)致以下不良反應(yīng)：①交感神經(jīng)受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)心率增快以及血壓上升等[7]；②用藥量大以及注射速度過快時(shí)呼吸作用會(huì)受到抑制[8]，小兒呼吸更加困難；③在肌張力增加的影響下出現(xiàn)不自覺肌肉活動(dòng)[9]，致使手術(shù)受到影響；④容易出現(xiàn)胃液、唾液及呼吸道分泌物等[10]，進(jìn)而引發(fā)頭昏、嗜睡以及嘔吐等不良反應(yīng)。羅哌卡因是一類長效酰胺類局部麻醉藥物，對感覺神經(jīng)有較好的阻滯作用[11]，同時(shí)也不會(huì)對小兒中樞神經(jīng)及心臟等造成毒害作用[12]，術(shù)后阻滯作用會(huì)快速消失，非常適用于神經(jīng)阻滯麻醉。

本研究中將單純氯胺酮基礎(chǔ)麻醉與氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，后者的應(yīng)用效果更好，患兒術(shù)中的血?dú)庵笜?biāo)未受到明顯影響，且該種麻醉方式大幅減少了氯胺酮的用量，患兒的麻醉效果更好，更利于手術(shù)的順利施行?；純盒g(shù)后可以更快蘇醒，頭昏、嗜睡以及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉既可以滿足相應(yīng)的手術(shù)麻醉需要，又可以在此基礎(chǔ)上減少麻醉藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，確?；純汉粑槙常岣呤中g(shù)麻醉的安全性，效果顯著，更適合在低齡小兒手術(shù)中應(yīng)用，值得臨床推廣。

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[2] 王志濤.不同麻醉維持方式對小兒下肢手術(shù)的術(shù)后影響[D].新疆：新疆醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3] 陳明華.右美托咪定在小兒非氣管內(nèi)全麻中的臨床應(yīng)用研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2013.

[4] 胡玲，王瑞婷，柴小青，等.超聲技術(shù)在小兒麻醉中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，9（15）：8435-8437.

[5] 楊衛(wèi)，劉莉紅.阿曲庫銨在低齡小兒腭裂手術(shù)中應(yīng)用效果的觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（6）：108-109.

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[7] 葉志虎，萬利芹，遲迪，等.瑞芬太尼與芬太尼用于小兒氯胺酮麻醉效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（23）：75-77.

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[9] 沈華.異丙酚與瑞芬太尼聯(lián)合進(jìn)行喉罩麻醉的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（29）：121-123.

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（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：林利利）