韓雪婷

HAN Xueting.The Children＇s Hospital of Shenyang City，Shenyang 110032，China

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其安全、可靠、耐高滲的特點，已廣泛應(yīng)用于臨床。它的應(yīng)用不僅保證了危重新生兒及低出生體質(zhì)量兒的靜脈給藥和營養(yǎng)，還減少了反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦及護理人員的工作量。常規(guī)置入部位為肘部靜脈，但臨床發(fā)現(xiàn)一部分適合PICC置管患兒的肘部靜脈條件差，我們嘗試應(yīng)用頭皮靜脈進行PICC置管。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年5～10月我院新生兒重癥監(jiān)護病房經(jīng)肘部置入PICC導(dǎo)管的26例患兒作為肘部置管組，其中男18例，女8例，日齡179～253d，體質(zhì)量1.15～2.68kg。選取2012年5月－2013年8月因肘部靜脈條件差經(jīng)頭皮靜脈置入導(dǎo)管的26例患兒作為頭皮置管組，其中男15例，女11例，日齡182～256d，體質(zhì)量1.25～2.80kg。52例患兒出凝血時間無明顯異常。52例患兒中新生兒宮內(nèi)感染性肺炎23例，肺透明膜病18例，新生兒重度窒息4例，膿毒癥3例，胎糞吸入綜合征1例，缺血缺氧性腦病1例，新生兒寒冷損傷綜合征1例，高位腸梗阻1例。2組患兒性別、日齡、體質(zhì)量及出凝血時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

2組均采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格PICC包，操作由同一組經(jīng)過培訓(xùn)的中級以上職稱的高年資護士進行。①經(jīng)肘部靜脈置管。將患兒置于開放式輻射臺上，患兒平臥，頭偏向穿刺側(cè)，雙上肢與身體呈90°，測量置管長度，從預(yù)穿刺點到胸鎖關(guān)節(jié)外加0.5～1.0cm［1］。消毒穿刺側(cè)手臂、手掌、手指、肩胛、腋窩，鋪無菌孔巾，剪導(dǎo)管，沖導(dǎo)管，靜脈穿刺見回血后，送針，撤針芯，將導(dǎo)管輕柔緩慢地自導(dǎo)入鞘送入到達測量長度。②經(jīng)頭部靜脈置管。將患兒置于開放式輻射臺上，剃除整個頭皮毛發(fā)，頭偏向穿刺對側(cè)，測量置管長度，從穿刺點沿大致的靜脈走向經(jīng)耳到頸部，轉(zhuǎn)向右胸鎖關(guān)節(jié)，再到第二肋間［2］。局部消毒直徑5～8cm，鋪無菌孔巾，剪導(dǎo)管，沖導(dǎo)管，靜脈穿刺見回血后，送針，撤針芯，將導(dǎo)管輕柔、緩慢地自導(dǎo)入鞘送入。當(dāng)導(dǎo)管送至4～5cm時，將患兒頸部拉伸、同側(cè)手臂上舉，送至8～10cm時將患兒側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，繼續(xù)送管至預(yù)定長度。如回血通暢，退出導(dǎo)入鞘，用紗布按壓止血，固定，攝胸片確認導(dǎo)管尖端的位置。

1.3 觀察指標

①穿刺時和穿刺后穿刺部位出血情況。②置管情況。導(dǎo)管尖端到達上腔靜脈視為置管成功。③術(shù)后72h內(nèi)，觀察穿刺部位是否發(fā)生靜脈炎。④觀察粘貼敷料的導(dǎo)管局部皮膚是否有皮疹、發(fā)紅、破損。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0系統(tǒng)軟件，通過校正χ2檢驗和Fisher確切概率法，比較2組之間各指標的差異。

2 結(jié)果

頭部置管組術(shù)中出血、術(shù)后滲血、皮膚過敏或破損例數(shù)少于肘部置管組；2組置管成功例數(shù)、發(fā)生靜脈炎例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

新生兒血管細小、皮膚薄、皮下組織嬌嫩，采用傳統(tǒng)的外周靜脈輸液方法，不僅易發(fā)生液體滲漏，而且反復(fù)的穿刺增加患兒的痛苦，影響患兒的生理穩(wěn)定性［3］。因PICC導(dǎo)管具有留置時間長、感染率低等優(yōu)點，應(yīng)用于新生兒靜脈輸液安全、有效。

2個部位置管的操作步驟無特殊區(qū)別，而頭皮靜脈較肢體靜脈易固定，便于穿刺［2］。但由于頭皮靜脈分支較多，操作難度更高，會出現(xiàn)外測量不準確及送管困難，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端不能到達上腔靜脈。由此頭皮靜脈置管時的體位至關(guān)重要。由于頸內(nèi)外靜脈與鎖骨下靜脈呈“T”字形，故送管常規(guī)要將右側(cè)上肢上舉靠近頭部，避免導(dǎo)管進入上肢靜脈［4］，以提高經(jīng)頭皮靜脈置入PICC導(dǎo)管的穿刺成功率。2組置管成功例數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與校本量小有關(guān)，有待進一步檢驗。

經(jīng)肘部靜脈置入PICC導(dǎo)管的術(shù)中及術(shù)后出血例數(shù)均多于經(jīng)頭皮靜脈穿刺，可能與肘部關(guān)節(jié)活動度大于頭部有關(guān)。4例經(jīng)頭皮靜脈穿刺出血是由于置管時患兒劇烈哭鬧引起。

國外文獻報道［5］，隨著PICC維護技術(shù)及理念的不斷更新，靜脈炎現(xiàn)已取代導(dǎo)管堵塞成為引起PICC拔管的最常見的并發(fā)癥。該研究中，有部分患兒于置管72h內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎，根據(jù)《輸液治療護理實踐標準》中關(guān)于靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎的分級均為1級，即穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛。經(jīng)局部應(yīng)用水膠體敷料后48h內(nèi)癥狀消失。

表1 2組PICC置管觀察指標的比較 （例）

頭皮靜脈穿刺操作前應(yīng)剃除所有毛發(fā)，并采用能保護皮膚完整性的方法去除毛發(fā)。我們操作時應(yīng)用嬰幼兒專用的電動剃頭器，避免皮膚破損，降低感染概率。由于新生兒皮膚嬌嫩，粘貼敷料的局部會出現(xiàn)皮膚過敏及破損，但頭部皮膚較肘部皮膚對于敷料的粘貼更加耐受，極少出現(xiàn)過敏及破損。文獻報道［6］，每7天更換敷料可減輕護理人員的工作量，減少撕揭敷料時患兒表皮損傷的風(fēng)險。在無滲出、清潔干燥的情況下，我們采取7天更換1次敷料。

綜上所述，在頭部置管不影響患兒沐浴，不用測量患兒臂圍，護理人員易于接受。但如頭皮靜脈條件不理想，靜脈不顯露、管腔細等則不可盲目置管，會因送導(dǎo)管困難而導(dǎo)致置管失敗。在需要應(yīng)用PICC導(dǎo)管的患兒中，如肘部靜脈條件差而頭皮靜脈顯露，或患兒存在凝血功能障礙，可以考慮經(jīng)頭皮靜脈置入導(dǎo)管。

［1］ 姜紅，于鳳英.低出生體重兒應(yīng)用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的維護.護理研究，2007，21（7B）：1844－1845.

［2］ 樓曉芳，朱海虹，馬美芳.經(jīng)頭皮靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用.中國實用護理雜志，2004，20（5A）：6－7.

［3］ 林明珠，古愛香，勞泳瑜.PICC置管術(shù)在新生兒科的應(yīng)用.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（2）：210－211.

［4］ 顧瓅，吳紅荷，史厚霞，等.經(jīng)顳淺靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在極低出生體重兒中的應(yīng)用.護理研究，2010，24（3B）：729－730.

［5］ Knue M，Doetlman D，Jacobs BR.Peripherally inserted central catheters in children：a survey of practice patterns.J Infus Nurs，2006，29（1）：28－33.

［6］ 林真珠，蔣玉蓉，劉映輝，等.更換敷料不同頻率對新生兒PICC導(dǎo)管穿刺口感染的影響.中國實用護理雜志，2010，26（8B）：49－51.