吳立春

[摘要] 目的 探討PiCCO監(jiān)測在感染休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。 方法 90例感染休克患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，各45例，治療組采用PiCCO監(jiān)測儀記錄胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI），依據(jù)PiCCO血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)分型對患者進(jìn)行個(gè)體化治療及療效評估；對照組采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療和療效評估。觀察并記錄治療組治療前和治療后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、CI、SVRI、EVLWI，并記錄兩組治療前和治療后24 h乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、排尿量及死亡率。 結(jié)果 治療組治療后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、CI及EVLWI高于治療前，治療后12 h的SVRI高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后24 h，兩組ScvO2、乳酸水平、排尿量較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組死亡率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PiCCO監(jiān)測應(yīng)用于感染休克早期液體復(fù)蘇能快速有效地改善機(jī)體組織灌注，有重要的臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 感染休克；早期液體復(fù)蘇；PiCCO監(jiān)測；炎癥因子

[中圖分類號] R631 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0043-03

當(dāng)前我國感染休克的患者越來越多，為此對于急診干預(yù)提出了很高的要求，其中需要進(jìn)行早期液體復(fù)蘇[1]，但是液體復(fù)蘇需要大量的容量來維持，容易造成器官循環(huán)灌注增加、凝血機(jī)制障礙等不良影響[2]。近年來高滲鹽水在實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用中取得了滿意成績并展現(xiàn)了良好前景?；诿}搏指示連續(xù)心排量測量技術(shù)（pulse indicated contour cardiac output，PiCCO）的ICG無創(chuàng)心排量測定是新近發(fā)展的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，無需放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，其采用傳感器連接于動(dòng)脈，基于對動(dòng)脈壓波形特征測定左心的心排量[3]。感染休克患者的病理生理過程呈現(xiàn)高速動(dòng)態(tài)與復(fù)雜的變化，為此需要進(jìn)行合理的干預(yù)與病情判斷[4]。本文主要探討PiCCO監(jiān)測在感染休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2013年11月在本院ICU住院的90例感染休克患者，其中男48例，女42例，年齡27～69歲，平均（45.34±2.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年國際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染者給予充分液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。低血壓標(biāo)準(zhǔn)：充分液體復(fù)蘇后仍存在收縮壓<90 mm Hg或相對于基礎(chǔ)水平下降>40 mm Hg，平均動(dòng)脈壓為60～40 mm Hg，毛細(xì)血管再充盈>2 s，四肢厥冷或皮膚花斑，尿量較少。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組與對照組，各45例，兩組的基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 復(fù)蘇方法

治療組選擇德國Pulsion公司PiCCO plus循環(huán)監(jiān)測儀進(jìn)行劑量與速度的調(diào)整；當(dāng)血管外肺水指數(shù)（EVLWI）<14 ml/kg和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）<1000 ml/m2時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液治療；當(dāng)PiCCO監(jiān)測顯示EVLWI小于生理指標(biāo)，而ITBVI超過生理指標(biāo)時(shí)，將采取限制補(bǔ)液量，當(dāng)收縮壓<80 mm Hg可加用血管活性藥物；當(dāng)EVLWI大于生理指標(biāo)時(shí)，則在控制補(bǔ)液量同時(shí)利尿治療。對照組根據(jù)早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）策略在6 h內(nèi)應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)：①尿量≥0.5 ml/（kg·h）；②中心靜脈壓8～12 mm Hg并維持；③平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄治療組治療前和治療后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、EVLWI，并記錄兩組患者治療前和治療后24 h乳酸水平、ScvO2、排尿量及死亡率。

復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：CI>4.5 L/（min·m2），供氧指數(shù)>600 ml/（min·m2），氧消耗指數(shù)>170 ml/（min·m2）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡率的比較

治療組的死亡率為4.4%（2/45），對照組的死亡率為17.8%（8/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.333，P<0.05）。

2.2 治療組治療前后ITBVI、CI、SVRI及EVLWI的比較

治療組治療后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、CI及EVLWI高于治療前，治療后12 h的SVRI高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組治療前后ScvO2、乳酸水平和排尿量的比較

治療后24 h，兩組ScvO2、乳酸水平、排尿量較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

感染休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，如果不積極有效的治療，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。從病理上分析，感染休克是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，共同表現(xiàn)是低血壓狀態(tài)，導(dǎo)致各臟器組織細(xì)胞氧供不足及能量代謝障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后[6]。

在感染休克的急診干預(yù)治療中，需要積極進(jìn)行復(fù)蘇，傳統(tǒng)復(fù)蘇方式主張即刻快速大量輸注液體，但是臨床應(yīng)用不合理的液體復(fù)蘇方法可影響后續(xù)救治的效果[7]。在復(fù)蘇過程中，PiCCO不僅可以連續(xù)監(jiān)測心排血量，還能顯示相關(guān)特異性參數(shù)，對于危重患者出現(xiàn)急性心功能不全時(shí)給予更好的診斷及提供治療依據(jù)[5]。本研究顯示，治療組死亡率為4.4%，對照組死亡率為17.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后24 h，兩組ScvO2、乳酸水平、排尿量較治療前均有改善；觀察組治療后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量較對照組改善明顯。

感染性休克時(shí)，全身血流分布異常導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對或絕對不足，因此，液體復(fù)蘇是治療感染性休克及改善組織灌注的重點(diǎn)。有研究顯示，早期對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇能顯著改善不同肺水水平的ITBVI、EVLWI，同時(shí)還能顯著改善肺水偏高者的CI和SI等[8]。盡管如此，液體復(fù)蘇過程中常有不同程度的EVLWI和CVP增加，尤其是本身肺水已經(jīng)偏高的感染性休克患者，但這類短暫的肺水升高通常不足以影響患者的氧合及呼吸功能[9]。在測定指標(biāo)中，除能監(jiān)測心排血量等常規(guī)指標(biāo)外，PiCCO監(jiān)測的全心射血分?jǐn)?shù)能很好地反映受試者的心功能情況，能給予受試者實(shí)時(shí)心功能監(jiān)測，指導(dǎo)進(jìn)行治療[8]。

PiCCO技術(shù)為醫(yī)療人員提供更加明確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于對感染性休克的容量管理，近年來多項(xiàng)研究都證實(shí)在PiCCO實(shí)時(shí)監(jiān)測指導(dǎo)下采取優(yōu)化的液體管理策略可降低感染性休克患者的死亡率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，PiCCO監(jiān)測患者的前負(fù)荷和肺水血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于把握早期液體復(fù)蘇時(shí)的輸液速度和補(bǔ)液量，不明顯增加肺水，既迅速達(dá)到早期液體復(fù)蘇終點(diǎn)，又可避免氣管插管機(jī)械通氣治療，使病情更加復(fù)雜化，從而減少機(jī)械通氣率和病死率[12-13]。

總之，PiCCO監(jiān)測應(yīng)用于感染休克早期液體復(fù)蘇能有效改善機(jī)體內(nèi)的血?dú)馀c炎癥狀況，從而指導(dǎo)復(fù)蘇治療，保障復(fù)蘇效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張宏，林國安.兒童燒傷休克期液體復(fù)蘇方法分析[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2014，26（1）：23-25.

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[9] 劉玉，張焰，曾因明.高滲鹽溶液復(fù)蘇對失血性休克機(jī)體炎性反應(yīng)及細(xì)胞免疫的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13（7）：553-554.

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[12] 劉艷萍，宋成偉，王多，等.無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測指導(dǎo)呼吸困難診治的研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（34）：23-25.

[13] Brodie DA，Inoue A，Shaw DG，et al.Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure：a randomised controlled trial[J].Int J Naps Stud，2008，45（4）：489-500.

（收稿日期：2014-06-18 本文編輯：李亞聰）

在感染休克的急診干預(yù)治療中，需要積極進(jìn)行復(fù)蘇，傳統(tǒng)復(fù)蘇方式主張即刻快速大量輸注液體，但是臨床應(yīng)用不合理的液體復(fù)蘇方法可影響后續(xù)救治的效果[7]。在復(fù)蘇過程中，PiCCO不僅可以連續(xù)監(jiān)測心排血量，還能顯示相關(guān)特異性參數(shù)，對于危重患者出現(xiàn)急性心功能不全時(shí)給予更好的診斷及提供治療依據(jù)[5]。本研究顯示，治療組死亡率為4.4%，對照組死亡率為17.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后24 h，兩組ScvO2、乳酸水平、排尿量較治療前均有改善；觀察組治療后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量較對照組改善明顯。

感染性休克時(shí)，全身血流分布異常導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對或絕對不足，因此，液體復(fù)蘇是治療感染性休克及改善組織灌注的重點(diǎn)。有研究顯示，早期對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇能顯著改善不同肺水水平的ITBVI、EVLWI，同時(shí)還能顯著改善肺水偏高者的CI和SI等[8]。盡管如此，液體復(fù)蘇過程中常有不同程度的EVLWI和CVP增加，尤其是本身肺水已經(jīng)偏高的感染性休克患者，但這類短暫的肺水升高通常不足以影響患者的氧合及呼吸功能[9]。在測定指標(biāo)中，除能監(jiān)測心排血量等常規(guī)指標(biāo)外，PiCCO監(jiān)測的全心射血分?jǐn)?shù)能很好地反映受試者的心功能情況，能給予受試者實(shí)時(shí)心功能監(jiān)測，指導(dǎo)進(jìn)行治療[8]。

PiCCO技術(shù)為醫(yī)療人員提供更加明確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于對感染性休克的容量管理，近年來多項(xiàng)研究都證實(shí)在PiCCO實(shí)時(shí)監(jiān)測指導(dǎo)下采取優(yōu)化的液體管理策略可降低感染性休克患者的死亡率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，PiCCO監(jiān)測患者的前負(fù)荷和肺水血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于把握早期液體復(fù)蘇時(shí)的輸液速度和補(bǔ)液量，不明顯增加肺水，既迅速達(dá)到早期液體復(fù)蘇終點(diǎn)，又可避免氣管插管機(jī)械通氣治療，使病情更加復(fù)雜化，從而減少機(jī)械通氣率和病死率[12-13]。

總之，PiCCO監(jiān)測應(yīng)用于感染休克早期液體復(fù)蘇能有效改善機(jī)體內(nèi)的血?dú)馀c炎癥狀況，從而指導(dǎo)復(fù)蘇治療，保障復(fù)蘇效果。

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[12] 劉艷萍，宋成偉，王多，等.無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測指導(dǎo)呼吸困難診治的研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（34）：23-25.

[13] Brodie DA，Inoue A，Shaw DG，et al.Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure：a randomised controlled trial[J].Int J Naps Stud，2008，45（4）：489-500.

（收稿日期：2014-06-18 本文編輯：李亞聰）

在感染休克的急診干預(yù)治療中，需要積極進(jìn)行復(fù)蘇，傳統(tǒng)復(fù)蘇方式主張即刻快速大量輸注液體，但是臨床應(yīng)用不合理的液體復(fù)蘇方法可影響后續(xù)救治的效果[7]。在復(fù)蘇過程中，PiCCO不僅可以連續(xù)監(jiān)測心排血量，還能顯示相關(guān)特異性參數(shù)，對于危重患者出現(xiàn)急性心功能不全時(shí)給予更好的診斷及提供治療依據(jù)[5]。本研究顯示，治療組死亡率為4.4%，對照組死亡率為17.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后24 h，兩組ScvO2、乳酸水平、排尿量較治療前均有改善；觀察組治療后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量較對照組改善明顯。

感染性休克時(shí)，全身血流分布異常導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對或絕對不足，因此，液體復(fù)蘇是治療感染性休克及改善組織灌注的重點(diǎn)。有研究顯示，早期對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇能顯著改善不同肺水水平的ITBVI、EVLWI，同時(shí)還能顯著改善肺水偏高者的CI和SI等[8]。盡管如此，液體復(fù)蘇過程中常有不同程度的EVLWI和CVP增加，尤其是本身肺水已經(jīng)偏高的感染性休克患者，但這類短暫的肺水升高通常不足以影響患者的氧合及呼吸功能[9]。在測定指標(biāo)中，除能監(jiān)測心排血量等常規(guī)指標(biāo)外，PiCCO監(jiān)測的全心射血分?jǐn)?shù)能很好地反映受試者的心功能情況，能給予受試者實(shí)時(shí)心功能監(jiān)測，指導(dǎo)進(jìn)行治療[8]。

PiCCO技術(shù)為醫(yī)療人員提供更加明確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于對感染性休克的容量管理，近年來多項(xiàng)研究都證實(shí)在PiCCO實(shí)時(shí)監(jiān)測指導(dǎo)下采取優(yōu)化的液體管理策略可降低感染性休克患者的死亡率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，PiCCO監(jiān)測患者的前負(fù)荷和肺水血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于把握早期液體復(fù)蘇時(shí)的輸液速度和補(bǔ)液量，不明顯增加肺水，既迅速達(dá)到早期液體復(fù)蘇終點(diǎn)，又可避免氣管插管機(jī)械通氣治療，使病情更加復(fù)雜化，從而減少機(jī)械通氣率和病死率[12-13]。

總之，PiCCO監(jiān)測應(yīng)用于感染休克早期液體復(fù)蘇能有效改善機(jī)體內(nèi)的血?dú)馀c炎癥狀況，從而指導(dǎo)復(fù)蘇治療，保障復(fù)蘇效果。

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[5] 魏卿，張帆，蘇勇.PiCCO監(jiān)測下感染性休克早期液體復(fù)蘇36例臨床療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（1）：87-88.

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（收稿日期：2014-06-18 本文編輯：李亞聰）