王松濤++++++竇克非++++++張彬++++++常瑜++++++李獻(xiàn)良++++++梁磊++++++姜先雁++++++崔美平++++++蔣文彬++++++張慧++++++路長鴻

[摘要] 冠狀動脈分叉病變的陳氏分型自提出以來已經(jīng)被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)臨床治療。本研究依據(jù)陳氏分型對1例左主干遠(yuǎn)端三分叉病例進(jìn)行分類，該病例屬于分型中的Ⅱd類，根據(jù)陳氏分型對此類病變處理的指導(dǎo)原則，選擇單支架Crossover為其成功實施了手術(shù)，提示陳氏分型不僅便于記憶，同時對分叉病變的治療有明確的指導(dǎo)意義，因此，科學(xué)地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術(shù)成功率和增強(qiáng)術(shù)者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給患者最大的獲益。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈；分叉病變；陳氏分型；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0039-03

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈狹窄毗鄰和（或）累及重要分支血管的開口。無論在即時造影成功率、住院期間心肌梗死率還是長期隨訪的主要心血管病事件（major cardiovascular disease events，MACE）發(fā)生率、再狹窄率和血栓發(fā)生率，分叉病變都明顯高于非分叉病變。當(dāng)前流行的分叉病變治療方法是根據(jù)分叉病變的部位特征，選擇相應(yīng)的單或雙支架置入方式。目前國外關(guān)于分叉病變有多種分型方案，分叉病變分型的不同決定了在介入治療策略的選擇和技術(shù)應(yīng)用上有所不同?，F(xiàn)就本院2014年5月20日收治的1例依據(jù)陳氏分型采用單支架技術(shù)處理左主干遠(yuǎn)端三分叉病變病例進(jìn)行匯報。

1 病例資料

患者男性，47歲，因“發(fā)作性胸悶 胸痛20 d”入院。患者20 d以來出現(xiàn)勞累時胸悶、胸痛，休息緩解。外院行運(yùn)動平板試驗陽性。既往有“慢性乙型肝炎史、吸煙史”等。入院查體：BP 130/80 mm Hg，心率67/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。入院心電圖示：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1 mV，T波倒置；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QS波。入院初步診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，初發(fā)勞力型心絞痛，心功能Ⅰ級（NYHA分級）；②慢性乙型肝炎；③高脂血癥。入院后予替格瑞洛180 mg負(fù)荷后改為90 mg，2次/d，拜阿司匹林100 mg，1次/d，酒石酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/d，氟伐他汀40 mg，每晚1次，單硝酸異山梨酯20 mg，2次/d，甘草酸二銨腸溶膠囊 4粒，3次/d。考慮不穩(wěn)定型心絞痛且運(yùn)動平板試驗陽性，有指證行冠脈造影+血運(yùn)重建。造影結(jié)果提示：左主干+雙支病變（左主干遠(yuǎn)端50%狹窄，三分叉；前降支開口90%狹窄；中間動脈開口50%狹窄；回旋支開口斑塊；右冠狀動脈近段斑塊）（圖1）。

后征得患者及家屬同意行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療。經(jīng)過我們反復(fù)分析造影結(jié)果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，無需放保護(hù)導(dǎo)絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術(shù)）。我們以EBU3.5指引導(dǎo)管，BMW*3導(dǎo)絲分別進(jìn)入前降支（left anterior descending artery，LAD），回旋支（left circumflex artery，LCX）及中間動脈。以Maverick 2.5 mm×15 mm球囊擴(kuò)張LAD開口，于LM（left main coronary artery）-LAD開口置入Firebird 3.5 mm ×18 mm支架，后Quantum 4.0 mm×15 mm球囊于支架內(nèi)，再用Maverick 2.0 mm×15 mm球囊于中間動脈開口，完成kissing（圖2A），結(jié)果滿意，術(shù)后造影如圖2B。

圖2 PCI術(shù)后造影圖

A.以EBU3.5指引導(dǎo)管，BMW*3導(dǎo)絲分別進(jìn)入LAD，LCX及中間動脈；B. 先球囊擴(kuò)張LAD開口，再于LM-LAD開口置入支架，后分別以球囊置于支架內(nèi)及中間動脈開口，完成對吻

2 討論

分叉病變在所有冠心病介入治療患者中占15%～20%[1-2]，由于分叉病變處血流速度低、血流剪切力小，該部位容易發(fā)生動脈硬化；受分支血管解剖特征、管徑大小及板塊特征影響，分叉病變的治療操作費時、技術(shù)復(fù)雜、接受放射線量大，手術(shù)成功率相對低而再狹窄率較高，因此，對于介入醫(yī)師來說分叉病變的處理爭議大，處理難[3]。NordicⅠ臨床研究結(jié)果的問世，對分叉病變的介入治療策略提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，達(dá)成了比較一致的意見，即主支置入支架，分支行球囊擴(kuò)張，必要時再置入支架。正確分析分叉病變局部解剖特征是確定PCI治療術(shù)式的關(guān)鍵因素。分支病變的所在部位、主支與分支的成角、粥樣斑塊的分布及在介入治療后的斑塊負(fù)荷軸向再分布特征是影響分叉病變介入治療效果的主要因素，同時也是介入治療策略制訂的主要依據(jù)[4-5]。

既往國際上常用的有5種分叉病變的分型，即Duke分型、Lefever分型、Safian分型、Medina分型、Movahed分型，這些分型方法只表明了斑塊分布的位置，并沒有對分叉血管之間的角度進(jìn)行分類，也無法了解主支血管與分支血管的直徑，因此認(rèn)為與治療策略的選擇關(guān)系不夠密切。在分叉病變介入治療策略的選擇中有兩個關(guān)鍵點：①分支開口有無嚴(yán)重狹窄；②分支開口的口徑大小，這兩點都是決定選擇單藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）還是雙DES治療分叉病變最重要的參考因素。2003年，陳紀(jì)林教授基于以上兩點，提出了新的分型方法——陳氏分型，即按照分支開口是否有嚴(yán)重狹窄將分叉病變分為3種類型，分支開口有嚴(yán)重狹窄（≥50%）即為Ⅰ型，反之為Ⅱ型，單純分支開口嚴(yán)重狹窄為Ⅲ型。在Ⅰ和Ⅱ型中根據(jù)主支斑塊負(fù)荷與分支開口的關(guān)系分為5個亞型，即中心型（a），指主支斑塊騎跨在分支開口的類型，主支斑塊負(fù)荷若主要集中在分支開口的上方、下方、左側(cè)（對側(cè)）和右側(cè)（同側(cè)）分別為b、c、d、e亞型[6-7]。新的分型法簡化了分叉病變的分型，不僅便于記憶，同時對分叉病變的治療有明確的指導(dǎo)意義，目前該分型已被國內(nèi)外專家所引用并應(yīng)用于臨床[8]。

對分叉病變，根據(jù)正確的分型采取合適的介入治療策略對術(shù)后即刻和遠(yuǎn)期臨床效果都有決定性的作用，故需認(rèn)真考慮。根據(jù)近年來的循證醫(yī)學(xué)資料，分叉病變采用DES治療較雙DES治療有略優(yōu)的臨床效果，加之前者具有操作相對簡單、曝光時間短、造影劑用量少和費用低的優(yōu)勢，該治療方法成為分叉病變介入治療最主要的方法，占分叉病變介入治療的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入選413例分叉病變患者，隨機(jī)接受雙支架術(shù)或主支支架（+選擇性分叉支架）治療，結(jié)果顯示，雙支架組的MACE發(fā)生率略高（17.7%、12.7%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙支架組的與手術(shù)相關(guān)的心肌梗死發(fā)生率明顯升高（13%、4%，P=0.008）。術(shù)后8個月造影復(fù)查顯示，兩組的再狹窄率相似（5.3%、5.1%），這一研究結(jié)果提示簡單策略處理分叉病變是一種良好的選擇。

該病例為青年男性，由于病變部位的特殊性，如行開胸搭橋手術(shù)后極有可能面臨再次處理橋血管的風(fēng)險，且患者本人拒絕行外科搭橋手術(shù)。經(jīng)過我們反復(fù)分析造影結(jié)果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，其主支斑塊主要集中在分支開口的對側(cè)壁，斑塊被擠壓至分支開口的可能性小，無需放保護(hù)導(dǎo)絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術(shù)）。最終，單支架Crossover為其成功實施了手術(shù)。我們的經(jīng)驗總結(jié)如下：①選擇合適的指引導(dǎo)管，以保證有足夠的支撐力及良好的通過性；②選擇合適的鋼絲，應(yīng)選擇容易塑形、易保持形態(tài)記憶且滑度適當(dāng)?shù)匿摻z，使之較易通過支架側(cè)孔而不容易進(jìn)入支架與血管壁之間或損傷血管；③應(yīng)選擇合適的球囊及支架并進(jìn)行合理的操作；④選擇合適的術(shù)式，針對不同的真分叉病變特征采用不同的術(shù)式是確保遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；⑤特殊情況特殊處理。

總之，科學(xué)地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術(shù)成功率和增強(qiáng)術(shù)者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給其最大的獲益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.

[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.

[3] 陳青，邵紅，孫冬冬，等.血流儲備分?jǐn)?shù)在指導(dǎo)冠狀動脈分叉病變治療策略中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（7）：971-973.

[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陳紀(jì)林.分叉病變的分型和治療策略探討[J].中華心血管病雜志，2006，34（6）：551-552.

[7] 陳紀(jì)林.主支斑塊的不同類型對分支開口的擠壓作用——冠心病分叉病變介入治療策略的提示[J].中國循環(huán)雜志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陳紀(jì)林.冠狀動脈分叉病變的介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14-30.

[9] 蔣芳勇.冠狀動脈分叉病變不同介入治療策略的效果評價[J].山東醫(yī)藥，2013，53（22）：16-18.

[10] 叢洪良，李曦銘.復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療的策略[J].天津醫(yī)藥，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文編輯：許俊琴）

對分叉病變，根據(jù)正確的分型采取合適的介入治療策略對術(shù)后即刻和遠(yuǎn)期臨床效果都有決定性的作用，故需認(rèn)真考慮。根據(jù)近年來的循證醫(yī)學(xué)資料，分叉病變采用DES治療較雙DES治療有略優(yōu)的臨床效果，加之前者具有操作相對簡單、曝光時間短、造影劑用量少和費用低的優(yōu)勢，該治療方法成為分叉病變介入治療最主要的方法，占分叉病變介入治療的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入選413例分叉病變患者，隨機(jī)接受雙支架術(shù)或主支支架（+選擇性分叉支架）治療，結(jié)果顯示，雙支架組的MACE發(fā)生率略高（17.7%、12.7%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙支架組的與手術(shù)相關(guān)的心肌梗死發(fā)生率明顯升高（13%、4%，P=0.008）。術(shù)后8個月造影復(fù)查顯示，兩組的再狹窄率相似（5.3%、5.1%），這一研究結(jié)果提示簡單策略處理分叉病變是一種良好的選擇。

該病例為青年男性，由于病變部位的特殊性，如行開胸搭橋手術(shù)后極有可能面臨再次處理橋血管的風(fēng)險，且患者本人拒絕行外科搭橋手術(shù)。經(jīng)過我們反復(fù)分析造影結(jié)果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，其主支斑塊主要集中在分支開口的對側(cè)壁，斑塊被擠壓至分支開口的可能性小，無需放保護(hù)導(dǎo)絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術(shù)）。最終，單支架Crossover為其成功實施了手術(shù)。我們的經(jīng)驗總結(jié)如下：①選擇合適的指引導(dǎo)管，以保證有足夠的支撐力及良好的通過性；②選擇合適的鋼絲，應(yīng)選擇容易塑形、易保持形態(tài)記憶且滑度適當(dāng)?shù)匿摻z，使之較易通過支架側(cè)孔而不容易進(jìn)入支架與血管壁之間或損傷血管；③應(yīng)選擇合適的球囊及支架并進(jìn)行合理的操作；④選擇合適的術(shù)式，針對不同的真分叉病變特征采用不同的術(shù)式是確保遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；⑤特殊情況特殊處理。

總之，科學(xué)地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術(shù)成功率和增強(qiáng)術(shù)者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給其最大的獲益。

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[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

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[7] 陳紀(jì)林.主支斑塊的不同類型對分支開口的擠壓作用——冠心病分叉病變介入治療策略的提示[J].中國循環(huán)雜志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陳紀(jì)林.冠狀動脈分叉病變的介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14-30.

[9] 蔣芳勇.冠狀動脈分叉病變不同介入治療策略的效果評價[J].山東醫(yī)藥，2013，53（22）：16-18.

[10] 叢洪良，李曦銘.復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療的策略[J].天津醫(yī)藥，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文編輯：許俊琴）

對分叉病變，根據(jù)正確的分型采取合適的介入治療策略對術(shù)后即刻和遠(yuǎn)期臨床效果都有決定性的作用，故需認(rèn)真考慮。根據(jù)近年來的循證醫(yī)學(xué)資料，分叉病變采用DES治療較雙DES治療有略優(yōu)的臨床效果，加之前者具有操作相對簡單、曝光時間短、造影劑用量少和費用低的優(yōu)勢，該治療方法成為分叉病變介入治療最主要的方法，占分叉病變介入治療的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入選413例分叉病變患者，隨機(jī)接受雙支架術(shù)或主支支架（+選擇性分叉支架）治療，結(jié)果顯示，雙支架組的MACE發(fā)生率略高（17.7%、12.7%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙支架組的與手術(shù)相關(guān)的心肌梗死發(fā)生率明顯升高（13%、4%，P=0.008）。術(shù)后8個月造影復(fù)查顯示，兩組的再狹窄率相似（5.3%、5.1%），這一研究結(jié)果提示簡單策略處理分叉病變是一種良好的選擇。

該病例為青年男性，由于病變部位的特殊性，如行開胸搭橋手術(shù)后極有可能面臨再次處理橋血管的風(fēng)險，且患者本人拒絕行外科搭橋手術(shù)。經(jīng)過我們反復(fù)分析造影結(jié)果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，其主支斑塊主要集中在分支開口的對側(cè)壁，斑塊被擠壓至分支開口的可能性小，無需放保護(hù)導(dǎo)絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術(shù)）。最終，單支架Crossover為其成功實施了手術(shù)。我們的經(jīng)驗總結(jié)如下：①選擇合適的指引導(dǎo)管，以保證有足夠的支撐力及良好的通過性；②選擇合適的鋼絲，應(yīng)選擇容易塑形、易保持形態(tài)記憶且滑度適當(dāng)?shù)匿摻z，使之較易通過支架側(cè)孔而不容易進(jìn)入支架與血管壁之間或損傷血管；③應(yīng)選擇合適的球囊及支架并進(jìn)行合理的操作；④選擇合適的術(shù)式，針對不同的真分叉病變特征采用不同的術(shù)式是確保遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；⑤特殊情況特殊處理。

總之，科學(xué)地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術(shù)成功率和增強(qiáng)術(shù)者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給其最大的獲益。

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[3] 陳青，邵紅，孫冬冬，等.血流儲備分?jǐn)?shù)在指導(dǎo)冠狀動脈分叉病變治療策略中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（7）：971-973.

[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陳紀(jì)林.分叉病變的分型和治療策略探討[J].中華心血管病雜志，2006，34（6）：551-552.

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[8] 陳紀(jì)林.冠狀動脈分叉病變的介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14-30.

[9] 蔣芳勇.冠狀動脈分叉病變不同介入治療策略的效果評價[J].山東醫(yī)藥，2013，53（22）：16-18.

[10] 叢洪良，李曦銘.復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療的策略[J].天津醫(yī)藥，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文編輯：許俊琴）