白永成

廣東省肇慶四會(huì)市人民醫(yī)院，廣東肇慶 526200

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)的常見疾病之一，該類病人往往容易合并多器官功能障礙，而胃腸道功能障礙為之常見，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸上皮修復(fù)、減少細(xì)菌移位，促進(jìn)胃腸道激素、消化液分泌，增加門靜脈血流維持腸道正常功能。藥物應(yīng)用需要科學(xué)具有針對(duì)性，否則可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床上移胃腸道不良反應(yīng)最為常見，典型表現(xiàn)為：惡心嘔吐、腹瀉、反流致吸入性費(fèi)用等。另膿毒癥患者常見有合并多器官功能障礙的，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高，為了深入了解重癥膿毒癥腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的臨床因素，該研究對(duì)該院2010年1月—2013年1月間收治的重癥膿毒癥患者172例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的172例重癥膿毒癥患者為研究對(duì)象，其中男94例，女78例，年齡20～85歲，平均（47±27.5）歲，均符合2001年華盛頓共識(shí)會(huì)的Marshall 評(píng)分系統(tǒng)關(guān)于重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有入選病例符合以下條件：①既往無糖尿病等代謝性疾病;②既往心、肝、腎功能基本正常; ③既往胃腸道功能正?；蚧菊?④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤Andrew 等喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]排除不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需進(jìn)行腸外營養(yǎng)的患者。所有患者均根據(jù)病情給予積極的抗感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、氧療，防治胃腸道細(xì)菌移位（生大黃灌腸[3-4]），部分合并ARDS、急性腎損傷的患者同時(shí)給與呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過等綜合治療。

1.2 營養(yǎng)治療

Harris-Benedict 公式測(cè)得基礎(chǔ)能量消耗(BEE)。按Clifton 公式算出每天的靜息能量消耗(RME)。喂養(yǎng)方法：入院后24 h 內(nèi)予留置鼻空腸管,實(shí)施參照Barr 等研究方法。營養(yǎng)液為能全力(紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)復(fù)方制劑其組分為:水麥芽糊精酪蛋白植物油膳食纖維(大豆多糖等)礦物質(zhì)維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素，規(guī)格1.0 kcal/mL mL* 瓶，第1個(gè)24 h 內(nèi)以20～50 mL/h 營養(yǎng)輸注泵持續(xù)輸注視患者耐受情況逐漸增加到100～120 mL/h，第1周內(nèi)EN 達(dá)到＞50%～65%總熱量目標(biāo)，7～10 d 達(dá)到全量。

1.3 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥情況

①胃腸道并發(fā)癥:嘔吐、返流、腹瀉、腹脹、胃潴留、應(yīng)激性潰瘍; ②代謝并發(fā)癥:高血糖、電解質(zhì)平衡失調(diào); ③機(jī)械并發(fā)癥:堵管; ④感染并發(fā)癥:吸入性肺炎。根據(jù)并發(fā)癥的不同情況采取相應(yīng)的防治措施。

2 結(jié)果

該組中EN 并發(fā)癥以胃腸道、代謝并發(fā)癥為主，172例接受EN 的重癥膿毒癥患者中發(fā)生EN 并發(fā)癥82例(47.7%)，其中胃腸道并發(fā)癥48例(27.9%)：惡心、嘔吐4例，腹瀉34例，胃潴留4例，應(yīng)激性潰瘍6例；代謝并發(fā)癥26例(15.1%):高血糖24、電解質(zhì)失衡2；機(jī)械并發(fā)癥:堵管4例(2.3%)；感染并發(fā)癥：吸入性肺炎4例(2.3%)。

3 討論

重癥膿毒癥患者的代謝包括兩個(gè)基本特點(diǎn)：①超出機(jī)體實(shí)際需要的高代謝率，即使處于靜息狀態(tài)也不能降低。②代謝途徑異常，包括糖的利用受限，而通過大量分解蛋白獲取能量，其次是對(duì)外源營養(yǎng)底物利用差，主要通過自身消耗供應(yīng)能量，因此被稱作“自噬性代謝”。高代謝狀態(tài)令患者迅速陷入負(fù)氮平衡和低蛋白性營養(yǎng)不良狀態(tài)。同時(shí)腸道屏障衰竭毒素和細(xì)菌移位是膿毒癥致多器官功能障礙（MODS）的三大病因之一，行腸內(nèi)營養(yǎng)既可以改善、糾正患者的營養(yǎng)狀態(tài)也可以刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸上皮修復(fù)、減少細(xì)菌移位，促進(jìn)胃腸道激素、消化液分泌，增加門靜脈血流維持腸道正常功能，防止減少M(fèi)ODS 出現(xiàn)幾率。所以對(duì)重癥膿毒癥患者營養(yǎng)支持需要科學(xué)合理，這是極為重要的一個(gè)程序。對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持，特別是早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)危重癥患者的應(yīng)用需要關(guān)心其并發(fā)癥狀況，特別是吸入性肺炎、胃腸道不耐受以及血糖紊亂等。該研究對(duì)該院的172例接受EN 的重癥膿毒癥患者中發(fā)生EN 并發(fā)癥的患者進(jìn)行了分析，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。具體防治措施分析如下。

3.1 惡心、嘔吐

多由鼻飼速度過快，一次量太大，鼻飼液溫度過低，消化酶活性受到抑制等原因引起。胃腸運(yùn)動(dòng)受植物神經(jīng)支配，蠕動(dòng)3～5次/min，每次蠕動(dòng)可將2～3 mL 的食糜排至腸內(nèi)[1]，鼻飼液溫度應(yīng)略高于體溫（38 ℃）左右，冷天可用加熱器或者是鼻飼時(shí)適當(dāng)給予腹部局部熱敷，使腸道局部溫度升高，增強(qiáng)腸黏膜細(xì)胞膜酶活動(dòng)性[2]，減少對(duì)胃腸的刺激，預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生。

3.2 返流、誤吸

危重癥患者由于胃腸功能未恢復(fù)，蠕動(dòng)緩慢，鼻飼過快引起大量胃殘留導(dǎo)致誤吸，應(yīng)用營養(yǎng)泵恒速輸入，可避免了鼻飼過快導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留而引起誤吸。另外，體位不當(dāng)，置管深度及胃管內(nèi)徑大小也易引起返流、誤吸，鼻飼時(shí)抬高床頭30～45°角。

3.3 腹瀉

原因有營養(yǎng)液滲透壓高，輸注速度過快，灌注環(huán)節(jié)被污染，長期使用抗生素造成菌群失調(diào)，營養(yǎng)不良致腸道吸收能力下降等。

防治措施：對(duì)相關(guān)設(shè)備用具的消毒應(yīng)該更徹底，在使用之前要確保已經(jīng)徹底清洗干凈，使用煮沸消毒方法；患者一旦出現(xiàn)腹瀉，則一般不宜進(jìn)食高脂食物；鼻飼液溫度控制在38～40 ℃之間；如患者對(duì)乳糖不耐受的，則使用無乳糖膳食，同時(shí)防治腸道菌群失調(diào)，糾正低蛋白血癥。

3.4 應(yīng)激性潰瘍

重癥膿毒癥患者常因胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。主要表現(xiàn)為柏油樣大便,留置胃管患者可見暗紅色樣胃液抽出。嚴(yán)重者血壓下降出現(xiàn)休克，應(yīng)積極給予止血措施。

防治措施:對(duì)于有出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍可能性的高危患者可予早期加用質(zhì)子泵抑制劑，H2受體阻斷劑，胃粘膜保護(hù)劑等進(jìn)行預(yù)防。注意病情好轉(zhuǎn)后予停用，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)。

3.5 高糖血癥分析原因

重癥膿毒癥患者多由于疾病本身的代謝特點(diǎn)加上行腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)常應(yīng)用皮質(zhì)激素治療期間，老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。該組患者中出現(xiàn)高血糖幾率較高，有24例(13.9%)。

防治措施：管飼期間可每4～6 h 檢查血糖1次,如出現(xiàn)血糖增高應(yīng)給予強(qiáng)化胰島素治療，研究證明強(qiáng)化胰島素治療能明顯降低重癥患者死亡率。

3.6 吸入性肺炎

長期鼻飼的患者，經(jīng)常會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)誤吸情況而致使發(fā)生吸入性肺炎。鼻飼管對(duì)患者的長期刺激損傷會(huì)使得出現(xiàn)括約肌損傷以及相關(guān)功能發(fā)生障礙，特別是發(fā)生胃潴留的患者可能會(huì)有食物反流出現(xiàn)，最終引發(fā)出現(xiàn)吸入性肺炎。

防治措施:①留置胃管患者定期監(jiān)測(cè)胃殘余量。②大量研究表明對(duì)高危返流患者盡可能行鼻空腸管喂養(yǎng)，可以減少返流，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[11]。③鼻飼前應(yīng)吸盡氣管內(nèi)痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳憋。④鼻飼時(shí)患者取半坐臥位床頭抬高30+～45+，翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，以免因搬動(dòng)患者時(shí)胃部受機(jī)械刺激而引起反流。

綜上所述，EN 并發(fā)癥在重癥膿毒癥患者營養(yǎng)支持療法中常會(huì)發(fā)生,以胃腸道及代謝并發(fā)癥為多見，要細(xì)心觀察，進(jìn)行及時(shí)有效的防治措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，提高患者生存率，改善其預(yù)后有重要意義。

[1]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：384-385.

[2]李翠瑩，楊繼慶，顧建文.中藥大黃治療不完全脊髓損傷的臨床效果[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(5)：336.

[3]ESPEN.Guidelines on Enteral Nutrition:intensive care [J].Clin Nutr，2006，25：210-223.

[4]張鳴.ICU 病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012,25(16):1951-1952.